Викладач	Стоянова Л.П.
Предмет	М/С в хірургії
Група	3 – А с/с
Дата	Згідно розкладу  30.09.2022
Тема лекція	Тема: Профілактика хірургічної інфекції. Види антисептики

СХЕМА ДИСТАНЦІЙНОГО НАВЧАННЯ

1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Важливість знань щодо використання антисептиків та антибіотиків зумовлена необхідністю надання невідкладної допомоги при різноманітних побутових ранах, високою частотою запально-гнійних хірургічних захворювань та ризиком післяопераційних нагнійних ускладнень.

Основу теми складають загальновизнані методи антисептики та регламентовані наказами МОЗ України антисептичні препарати.

2. ТРИВАЛІСТЬ ЗАНЯТТЯ: 2 год

3.    НАВЧАЛЬНА    МЕТА.     Засвоїти    принципи    застосування
різновидів антисептики, вивчити групи хімічних антисептиків та основи
їх   клінічного   використання;   ознайомитися   з   методами   хірургічної
антисептики    рук    і    обробки    операційного    поля,        принципами
раціонального  застосування  антисептиків  та основами профілактики
ускладнень антибактерійної терапії.

Знати (теоретичні питання):

1.          Види антисептики.

2.          Основні методи механічної антисептики.

3.          Основні методи фізичної антисептики.

4.          Групи хімічних антисептиків та їх клінічну характеристику.

5.          Методи біологічної антисептики.

6.          Основні групи антибіотиків та хіміотерапевтичних засобів.

7.          Принципи антибактерійної терапії в хірургії.

8.          Основні ускладнення антибіотикотерапії та їх профілактика.

9.          Способи застосування антисептичних засобів.

10.    Механізми дії та застосування протеолітичних ферментів у хірургії.

Вміти:

1.                                       Застосувати висушування як метод фізичної антисептики.

2.                                       Виконати перев'язку асептичної рани.

3.                                       Застосувати йодовмісні препарати для обробки рани.

4.                                       Виконати туалет рани.

5.                                       Приготувати розчин антибіотика для парентерального введення.

6.                                       Виконати внутрішньошкірну пробу на чутливість до антибіотика.

7.                                       Надати першу допомогу при алергічних реакціях на антибіотик.

8.                                       Надати першу допомогу при реакції на антисептик.

4. БАЗОВІ ЗНАННЯ,    ВМІННЯ,    НАВИЧКИ,    НЕОБХІДНІ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ТЕМИ (МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ)

 

Попередні дисципліни	Отримані навички
1. Неорганічна хімія	Навички поводження із агресивними хімічними речовинами
2.Фармакологія	Класифікувати основні антисептики, вміти виписувати рецепти
3. Пропедевтика внутрішніх хвороб	Збирати     алергологічний     анамнез, проводити огляд
4. Патофізіологія	Орієнтуватися   в   порушенні   ланок нормального              функціонування організму
5. Мікробіологія	Виконання    забору    матеріалу    для бактеріологічного дослідження. Класифікації        основних        видів мікроорганізмів

5. ПОРАДИ СТУДЕНТУ.

Засвоєння знань і навичок з цієї теми важливе для кожного студента, оскільки антисептики та антибіотики використовуються практично в усіх галузях клінічної медицини. Необхідно зазначити, що принципи застосування антисептиків та антибактерійних препаратів у клініці вивчаються тільки на дисципліні загальна хірургія, водночас, отримані знання та навички необхідні в процесі подальшого навчання і в наступній діяльності лікарів усіх професій.

При підготовці до заняття зверніть увагу на основні елементи теми - дефініції, групи дезінфікуючих засобів, принципи дії основних видів антисептики, клінічні характеристики засобів хімічної та біологічної антисептики.

5.1. ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ.

Антисептика - комплекс засобів та заходів, спрямованих на знищення потенційних збудників у рані (або в тканинах / порожнинах), в патологічному вогнищі або в організмі в цілому.

Дезінфекція (обеззараження) - знищення на (в) об'єктах зовнішнього середовища патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів.

У вужчому розумінні, в контексті хірургії під терміном "дезінфекція" розуміють застосування хімічних методів (засобів) знищення мікроорганізмів та їх спор, причому це стосується лише неживих предметів, а відносно людей - використовують термін "антисептика".

Мікроорганізми, що залишилися живими після дії антисептиків, не викликають захворювання у зв'язку з недостатньою дозою для інфікування та зниженою вірулентністю і в подальшому знешкоджуються факторами імунної системи.

Дезінфікуючий агент - діюча речовина, що забезпечує знищення патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів на (в) об'єктах зовнішнього середовища.

Деконтамінація - зниження кількості мікроорганізмів на об'єктах зовнішнього середовища.

Стерилізація - процес, який забезпечує загибель вегетативних та спорових форм патогенних та непатогенних мікроорганізмів.

Групи дезінфікуючих засобів:

1)                                                                                    Дезінфекциди   -    використовуються    для    стерилізації
(бактерицидний ефект; притаманна токсична або подразнююча дія);

2)                                                                                    Антисептики     -     використовуються     для      місцевої
дезінфекції (бактерицидна або бактеріостатична дія) шкіри, слизових,
серозних оболонок.

Виокремлюють наступні види антисептики :

1)         механічну;

2)         фізичну;

3)         хімічну;

4)         біологічну (дія на мікроорганізм; дія на макроорганізм);

5)         змішану (комбіновану).

Механізм дії антисептиків:

1)                  деструктивний;

2)                  окисний;

3)                  мембранопошкоджуючий;

4)    антиметаболічний та антиферментний.

На практиці застосовуються різні види антисептики залежно від конкретної клінічної ситуації шляхом місцевого або системного застосування з дією як на мікроорганізм (збудник), так і на організм людини.

Механічна антисептика - це знищення мікроорганізмів механічними методами. До механічної антисептики відносяться:

•         розкриття гнійника;

•         пункційне дренування;

•         туалет (промивання) рани;

•         некректомія;

•         первинна / вторинна хірургічна обробки ран;

•         застосування дренажів (пасивних).

Дренування - лікувальний метод, який полягає у виведенні назовні рідкого вмісту (продуктів розпаду тканин та мікробних токсинів) із ран, гнійників, а також вмісту порожнистих органів, природних або патологічних порожнин шляхом використання трубок (гумових, поліхлорвінілових, силіконових) або гумових випускників чи інших матеріалів.

За методами забезпечення відтоку патологічного вмісту дренування поділяється на: пасивне (відтік під дією сили тяжіння); активне (створення від'ємного тиску в дренажній системі); проточно-промивне (активне введення розчину в двопро світну трубку) та осмодренування (використання марлі, в т.ч. із гіпертонічними розчинами).

Фізична антисептика - це знищення мікроорганізмів за допомогою фізичних методів. До фізичної антисептики відносяться:

•                     активні      дренажі      (проточно-промивне      та      вакуумне
дренування);

•                     використання гіпертонічних розчинів;

•                     гігроскопічні матеріали;

•                     сорбенти;

•                     УФО та лазерне опромінення;

•                     ультразвукова кавітація ран;

•                     підсушування рани.

Хімічна антисептика - це знищення мікроорганізмів за допомогою хімічних речовин. До хімічної антисептики відносять використання хімічних речовин із різноманітними механізмами протимікробної дії

(деструктивний, окисний, мембрано-пошкоджуючий, антиметаболічний і антиферментний тощо).

Основні групи хімічних антисептиків:

•                               галоїди (галоїдовмісні);

•                               спиртовмісні;

•                               окиснювачі;

•                               барвники;

•                               кислоти;

•                               луги;

•                               солі важких металів;

•                               альдегідовмісні препарати;

•                               поверхнево-активні речовини (детергенти);

•                               гуанідовмісні препарати;

•                               феноловмісні препарати;

•                               антисептики природного походження.

Виокремлюють також групу хіміотерапевтичних засобів, які використовуються для знищення збудників у патологічному вогнищі хворого і вводяться парентерально або ентерально:

•       нітрофурани

•       хінолони

•       сульфаніламідні препарати

•       похідні нітроімідазолу

•       похідні хіноксаліну тощо.

Хіміотерапія (та хіміопрофілактика) - це заходи, спрямовані на пряме знешкодження чи пригнічення збудників у внутрішньому середовищі макроорганізму з метою лікування (або профілактики) інфекційних чи паразитарних хвороб.

Біологічна антисептика - це методи знищення мікроорганізмів за допомогою препаратів біологічного походження прямої або опосередкованої дії.

До біологічної антисептики відносяться засоби:

•       препарати   прямої   дії   на  мікроорганізм:   антибіотики,   ферменти,
сироватки,     антитоксини,     гама-глобуліни,     гіперімунна    плазма,
сироватки, бактеріофаги;

•        препарати опосередкованої дії (діють на макроорганізм): стимулятори
специфічного  імунітету  (вакцини,  анатоксини)  та неспецифічного імунітету - імуномокоректори та імуностимулятори, інтерферони, вітаміни, піримідинові основи (метилурацил).

Препарати групи антибіотиків можуть володіти бактерицидними (знищують мікроорганізми) чи бактеріостатичними (пригнічують вони ріст мікроорганізмів) властивостями.

Антибіотики поділяють на препарати широкого спектру, які діють на мікроорганізми різних груп (грам-позитивні, грам-негативні, анаеробні) та вузького спектру дії, які діють на обмежений перелік збудників. Антибіотики широкого спектру використовуються у випадках, коли неможливо точно визначити збудника інфекції. Препарати вузького спектру дії використовуються для етіотропної терапії при відомому або верифікованому збуднику захворювання.

За   хімічною   будовою   антибіотики   поділяються   на   наступні

основні групи:

•                      бета-лактамні антибіотики:
o    пеніциліни

o    цефалоспорини o    карбапенеми;

•      аміноглікозиди;

•                     макроліди;

•                     тетрацикліни

•                     лінкозаміди;

•                     глікопептиди;

•                     антимікробні засоби групи фторхінолонів.

Ускладнення антибактерійної терапії:

1)         алергічні реакції (місцеві та системні);

2)         токсична дія на організм:

нефро-/гепатотоксична кардіотоксична ототоксична гематотоксична;

3)         ендогенний гіпоавітаміноз;

4)         кандидоз слизових/органів;

5)         дисбактеріоз кишечнику;

6)         антибіотикоасоційований коліт (псевдомембранозний коліт);

7)         суперінфекція.

До змішаної антисептики відноситься поєднане використання різних методів антисептики, що на сьогодні широко застосовується на практиці.

Підготовка та обробка рук медперсоналу - важливий захід профілактики контактного інфікування. Догляд за шкірою рук персоналу передбачає наступний комплекс дій:

•       гігієнічне миття рук медичного персоналу - це особиста гігієна з
миттям     рук     звичайним     милом     для     зменшення     кількості
мікроорганізмів, які знаходяться на шкірі після контакту з пацієнтом
чи є частиною нормальної мікрофлори);

•       гігієнічну   обробка   (антисептика)   рук  -   обробка  рук   втиранням
антисептика в шкіру для знищення транзиторної мікрофлори;

•       хірургічну обробку рук (хірургічна антисептика рук, хірургічне миття
рук) - миття рук перед операцією із використанням спеціального
антисептичного засобу для ліквідації транзитних мікроорганізмів та
максимально      можливого      зниження      кількості      резидентних
мікроорганізмів (Схемаї).

Превентивний захист шкіри рук.

Якщо немає можливості попередити контакт речовин із шкірою рук - потрібно використовувати рукавички, однак залишається необхідність частого миття рук та їх антисептичної обробки. При цьому декілька разів на добу потрібно змащувати шкіру рук спеціальними емульсіями для профілактики мікротравматичних ушкоджень шкіри.

Підготовка операційного поля передбачає гігієнічну обробку та дезінфекцію шкіри подібно до підготовки рук медперсоналу.

Операційне поле - це площа шкіри, в межах якої буде виконуватися хірургічне втручання (розріз, прокол). Сучасні методи дезінфекції операційного поля передбачають використання антисептиків на основі галоїдів (р-н йодонату), поверхнево-активних речовин (спиртовий р-н хлоргексидину) та ін. (Схема2).

5.2. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ:

1.          Види механічної антисептики.

2.          Коротка характеристика основних груп антисептиків.

3.          Основні групи хіміотерапевтичних засобів в хірургії.

4.          Дренування як метод антисептики.

5.          Попередження ускладнень антибіотикотерапії в хірургії.

6.          Методика  виконання  внутрішньошкірної  проби  на  чутливість   до антибіотиків

7. Медикаментозні препарати біологічної антисептики.

   Основи та види сучасної антисептики

МЕХАНІЧНА АНТИСЕПТИКА

Механічна антисептика - це знищення мікроорганізмів механічними методами. Звичайно, в буквальному розумінні механічно видалити мікроорганізми технічно неможливо, але можна видалити ділянки тканини, заражені бактеріями, інфіковані згустки крові, гнійний ексудат. Механічні методи є основними: важко боротися з інфекцією хімічними і біологічними методами, якщо не видалений осередок інфекції, уражений орган.

На схемі (рис. 2.9) наведено основні заходи, що належать до механічної антисептики.

Туалет рани

Туалет рани проводять практично при будь-якій перев'язці і в дещо зміненому вигляді - при наданні першої лікарської допомоги при випадковому пораненні.

Під час перев'язки знімають просочену виділенням пов'язку, обробляють шкіру навколо рани, видаливши епідерміс, який при цьому відшарувався, сліди ранового ексудату, залишки клеола, при необхідності пінцетом або затискачем з марлевою кулькою видаляють гнійний ексудат, інфіковані згустки, некротизовані тканини тощо. Ці заходи прості, але дуже важливі. їх дотримання дозволяє ліквідувати близько 80-90 % мікроорганізмів у рані і навколо неї.

Первинна хірургічна обробка рани

Наступний найважливіший захід механічної антисептики - первинна хірургічна обробка рани.

Первинна хірургічна обробка рани дозволяє перетворити інфіковану рану на рану стерильну (асептичну) за рахунок висічення країв, стінок і дна рани разом з чужорідними тілами і зонами некрозу. Видаляють всі тканини, що контактували з нестерильним предметом і зовнішнім середовищем, які можуть містити мікроби. Такий хірургічний метод є основним способом лікування інфікованих ран.

Вторинна хірургічна обробка рани

На відміну від первинної, вторинну хірургічну обробку виконують за наявності рани, в якій вже розвинулася інфекція. Маніпуляції тут менш агресивні: видаляють некротичні тканини - місця, де спостерігаються скупчення мікроорганізмів. Крім того, необхідно встановити, чи немає в рані поглиблень, кишень або набряків, з яких утруднене витікання ексудату. За наявності вузького ходу, що веде до порожнини з гноєм, самостійного

 

дренування буває зазвичай недостатньо: порожнина з гнійним ексудатом збільшується в розмірах, прогресує запальний процес. Якщо ж хід розітнути і забезпечити вільний відтік гною, то запальний процес швидко затухає.

Інші операції і маніпуляції

До антисептичних заходів належить і низка оперативних втручань. Це насамперед розтин гнійників: абсцесів, флегмон та ін. "Uvi pus - ubi es" (бачиш гній - випусти його) - основний принцип гнійної хірургії. Поки не зроблений розріз і не евакуйовано гній з вогнища, жодні антибіотики і антисептики не допоможуть впоратися з хворобою.

У хірургії не прийнято називати антисептичними такі операції, як апендектомія при гострому апендициті, холецистектомія при гострому холециститі та ін., хоча, по суті, під час цих втручань видаляється орган, в якому спостерігається величезне скупчення мікроорганізмів, тобто певною мірою вони також є заходами механічної антисептики.

У деяких випадках ефективною може бути пункція гнійника. Так чинять, наприклад, при гнійному гаймориті (пунктирують гайморову пазуху), при плевриті (пунктирують плевральну порожнину). У разі гнійників, розташованих всередині організму, здійснюють пункцію під контролем ультразвукового дослідження.

Таким чином, механічна антисептика - це, по суті, лікування інфекції хірургічним методом, за допомогою хірургічних інструментів.

ФІЗИЧНА АНТИСЕПТИКА

Фізична антисептика - це знищення мікроорганізмів за допомогою фізичних методів. Основні з них наведені на схемі (рис. 2.10).

Гігроскопічний перев'язувальний матеріал

Введення в рану гігроскопічного матеріалу значно збільшує об'єм евакуйованого ексудату. Зазвичай використовують марлю, з якої готують тампони, кульки і серветки різних розмірів. Крім того, застосовують гігроскопічну (білу) вату або ватно-марлеві тампони.

Згідно з методом Мікуліча, в рану укладають серветку, до якої прив'язують довгу нитку, яку виводять назовні, вся порожнина всередині серветки виповнена кульками. У подальшому при перев'язках кульки виймають і замінюють новими, а серветку тримають до кінця фази гідратації.

Введений у рану марлевий тампон у середньому зберігає свої властивості «висмоктувати» ранове виділення близько 8 год, а потім просочується ексудатом і стає перешкодою для відтоку. Перев'язувати хворих тричі на добу неможливо та і не потрібно. Тому, щоб тампон не став затичкою, його потрібно вводити в рану рихло, щоб через 8 год відтік відокремлюваного міг відбуватися повз сам тампон.

Гіпертонічні розчини

Для поліпшення відтоку з рани використовують гіпертонічні розчини -розчини, осмотичний тиск яких вищий, ніж у плазмі крові. Найчастіше використовують 10 % розчин натрію хлориду (офіційний «гіпертонічний розчин»). У дитячій хірургії застосовують 5 % розчин натрію хлориду. При змочуванні    тампонів    гіпертонічним    розчином    за    рахунок    різниці

 

осмотичного тиску відтік рідини з рани відбувається активніше.

Дренування

Украй важливим елементом фізичної антисептики є дренування. Цей метод застосовується при лікуванні всіх видів ран, після більшості операцій на грудній та черевній порожнині і ґрунтується на принципах капілярності і сполучених посудин.

Розрізняють три основні види дренування: пасивне, активне і проточно-промивне.

Пасивне дренування

Для пасивного дренування використовують смужки гуми рукавички; так званий сигароподібний дренаж, коли всередину гумової рукавички або її пальця вводять тампон, змочений антисептиком; гумові і поліхлорвінілові трубки. Останнім часом широке застосування знайшли двопросвітні трубки, по яких згідно із законом капілярності відтік рідини відбувається активніше. При пасивному дренуванні відтік відбувається за принципом сполучених посудин, тому дренаж повинен розташовуватися в нижньому кутку рани, а вільний його кінець - нижче за рану.

На дренажі зазвичай роблять додатково декілька бічних отворів (на випадок закупорки основного). Для запобігання зсуву дренажів їх слід фіксувати до шкіри спеціальними швами. Мимовільне випадання дренажної трубки з рани є небажаним (порушується процес дренування). Проте не безпечнішою є міграція дренажу всередину, особливо в грудну або черевну порожнину, що вимагає згодом вжиття досить складних заходів.

Зовнішній кінець дренажу або залишають у пов'язці, або опускають у флакон з антисептиком або спеціальний герметичний поліетиленовий пакет (для того щоб виділення не стало джерелом екзогенної інфекції для інших хворих).

Активне дренування

При активному дренуванні в ділянці зовнішнього кінця дренажу створюють негативний тиск. Для цього до дренажів прикріпляють спеціальну пластмасову гармошку, гумовий балончик або електричний відсмоктувач. Активне дренування можливе при герметичності рани, коли на неї на всьому протязі накладено шкірні шви.

Проточно-промивне дренування

При проточно-промивному дренуванні в рану встановлюють не менше двох дренажів. По одному з них постійно протягом доби здійснюється введення рідини (найкраще антисептичний розчин), а по іншому (іншим) -вона витікає.

Введення в дренаж здійснюють на зразок внутрішньовенних краплинних вливань. Спосіб дуже ефективний і дозволяє у деяких випадках зашивати наглухо навіть інфіковані рани, що прискорює процес загоєння. Важливо стежити за тим, щоб у рані не було затримки рідини: кількість рідини, що відтікає, повинна дорівнювати кількості введеної. Подібний метод може бути використаний при лікуванні перитоніту (перитонеальний діаліз). Якщо, крім антисептика в рану вводити   протеолітичні ферменти, то такий

 

метод називається проточним ферментативним діалізом. Це один з прикладів змішаної антисептики - поєднання фізичного, хімічного і біологічного методів.

Сорбенти

Останнім часом дедалі частіше застосовують сорбційний спосіб лікування ран: у рану вводять речовини, які адсорбують на собі токсини і мікроорганізми. Звичай це вуглецьвмісні речовини у вигляді порошку або волокон. Найчастіше використовують поліфепан і різне вугілля, призначене для гемосорбції і гемодіалізу, наприклад СМУС-1.

Чинники зовнішнього середовища

У лікуванні ран з метою боротьби з мікробами можуть бути використані чинники зовнішнього середовища. Найбільш поширеним є промивання і висушування рани. При промиванні рани разом з розчином виводяться ділянки некротичних тканин, чужорідні тіла, вимивається гнійний ексудат. Рани можна промити рясно змоченим тампоном, шприцом або вводячи рідину крізь дренаж. Більшість гнійних ран промивають під час перев'язок. Метод постійного промивання рани (проточно-промивне дренування) описаний вище.

Висушування ран зазвичай застосовують при опіках (хворі перебувають у палатах з високою температурою і малою вологістю). На ранах при цьому утворюється струп - своєрідна біологічна пов'язка, і мікроорганізми гинуть під впливом факторів місцевого імунітету.

Технічні засоби

Використання технічних засобів є важливим розділом сучасної фізичної антисептики.

Ультразвук

Ультразвук використовують при лікуванні гнійних ран. У рану наливають розчин антисептика і вводять наконечник приладу з низькочастотними ультразвуковими коливаннями. Метод називається «ультразвукова кавітація рани». Коливання рідини сприяють поліпшенню мікроциркуляції в стінках рани, прискоренню відторгнення некротичної тканини. Крім того, відбувається іонізація води, а іони водню і гідроксил-іони порушують окиснювально-відновні процеси в мікробних клітках.

Лазер

Лазерне випромінювання малої потужності (зазвичай використовують газовий вуглекислий лазер) широко застосовують у гнійній хірургії. Бактерицидна дія на стінки рани дозволяє гарантувати успіх операцій у тих випадках, коли зазвичай розвивається гнійний процес.

УФ-промені

Бактерицидну дію ультрафіолетового випромінювання використовують для знищення мікробів на рановій поверхні: опромінюють ділянку рани, трофічних виразок тощо. Останнім часом лазерне і ультрафіолетове випромінювання використовують для опромінювання крові як екстракорпоральної, так і всередині судин. Для цього створені спеціальні апарати, проте ці методи доречніше віднести до біологічної антисептики,

 

оскільки тут основну роль відіграє не бактерицидна дія, а стимуляція захисних сил організму хворого.

Рентгенотерапія

Рентгенівське випромінювання застосовують для знищення інфекції в невеликих глибоко розташованих вогнищах. Таким чином можна лікувати кістковий панарицій і остеомієліт, запалення після операцій у черевній порожнині тощо.

ХІМІЧНА АНТИСЕПТИКА

Хімічна антисептика - це знищення мікроорганізмів у рані, патологічному вогнищі або організмі хворого і в середовищі навколо нього за допомогою хімічних речовин. Хімічна антисептика набула широкого поширення в хірургії. Існує велика кількість препаратів, що володіють бактерицидною активністю.

Класифікації антисептиків

Дезинфікуючі засоби використовують в асептиці для обробки інструментів, предметів відходу, миття стін, підлоги тощо.

Антисептичні речовини застосовують зовнішньо для обробки шкіри, рук хірурга, промивання ран і слизистих оболонок.

Засоби хіміотерапії вводять усередину, вони виявляють резорбтивну дію в організмі хворого, пригнічуючи збільшення кількості бактерій у патологічних вогнищах.

Розподіл на групи за хімічною будовою є традиційним і найзручнішим. Нині виділяють 17 груп хімічних антисептиків.

БІОЛОГІЧНА АНТИСЕПТИКА

Види біологічної антисептики

Виділяють два види біологічної антисептики:

прямої дії - використання фармакологічних препаратів біологічного походження, що безпосередньо впливають на мікроорганізми;

опосередкованої дії - використання фармакологічних препаратів і методів, що стимулюють здатність макроорганізму боротися з мікроорганізмами.

Основні препарати і методи біологічної антисептики наведено в таблиці.

Основні препарати і методи біологічної антисептики

Фармакологічні        препарати прямої дії на мікроорганізми

Фармакологічні        препарати        і опосередкованої дії на мікроорганізми

методи

Антибіотики

Методи, що стимулюють неспецифічну резистентність: кварцювання, вітамінотерапія, ультрафіолетове опромінювання крові, лазерне опромінювання крові, використання перфузату і кліток ксеноселезінки, переливання крові і її

 

Протеолітичні           ферменти:

трипсин,              хімотрипсин,

хімопсин, террилітин, іруксол

Препарати, що стимулюють неспецифічний імунітет: препарати вилочкової залози (тималін, Т-активін), продигіозан, левамізол, лізоцим, інтерферони, інтерлейкіни

 

 

Препарати імунізації: сироватки, глобуліни,

для       пасивної

лікувальні

антитоксини,    у-

бактеріофаги,

гшерімунна плазма

Препарати,     що     стимулюють імунітет: вакцини, анатоксини

специфічний

Антибіотики

Антибіотики - речовини, що є продуктом життєдіяльності мікроорганізмів і пригнічують збільшення і розвиток певних груп інших мікроорганізмів.

Це найважливіша група фармакологічних препаратів, які використовують для лікування і профілактики хірургічної інфекції.

У 1871 р. професор Санкт-Петербурзької Військово-медичної академії В.А. Монассєїн описав здатність плісеневих грибів пригнічувати розвиток бактерій. У 1872 р. А.Г. Полотебнов повідомив про позитивний результат застосування цвілі для лікування гнійних ран, а трохи пізніше І. І. Мечников, досліджуючи явище фагоцитозу, вперше висловив припущення про можливість використання сапрофітних бактерій для знищення патогенних мікроорганізмів.

У 1896 р. італійський лікар Б. Гозіо виділив з культури грибка РепісіШшп мікофенолову кислоту, що має бактеріостатичну дію на збудника сибірської виразки. Це був фактично перший у світі антибіотик, але широкого застосування він не отримав. На початку XX ст. були виділені антибіотики з культури синьогнійної палички, але їх ефект був непостійним, речовини були нестійкими. Далі настала «ера пеніциліну».

У 1913 р. американці Альсберг і Блек виділили з грибка роду РепісіШшп антимікробну речовину - пеніцилінові кислоту, але виробництву і клінічному застосуванню препарату перешкодила війна. У 1929 р. англієць Флемінг виростив грибок РепісіШшп notatum, здатний знищувати стрепто- і стафілококи, а в 1940 р. група вчених Оксфордського університету на чолі з Г. Флорі виділила з цього грибка в чистому вигляді речовину, названу ними пеніциліном. У 1943 р. в США вперше було розпочато промислове виробництво антибіотика пеніциліну.

Перший вітчизняний пеніцилін був отриманий у 1942 р. академіком З.В. Єрмольєвою з грибка РепісіШшп crustosum, продуктивність якого була

 

вища за англійський.

Поява пеніциліну спричинила справжню революцію в хірургії і в медицині взагалі. Після декількох ін'єкцій препарату видужували хворі, ще недавно приречені. Здавалося, що всі види захворювань, спричинені мікроорганізмами, переможені. У медиків спостерігалася деяка ейфорія, але незабаром з'ясувалося, що багато штамів мікроорганізмів стійкі до пеніциліну, причому ці штами почали виявляти дедалі частіше.

Згодом відкрили нові групи антибіотиків.

У 1939 р. Дюбо отримав граміцидин. У 1944 р. Шатц, Буги і Ваксман виділили стрептоміцин, що дозволило різко знизити рівень смертності від туберкульозу. У 1947 р. Ерліх отримав левоміцетин, у 1952 р. Мак Гупре -еритроміцин, у 1957 р. Умізава - канаміцин, у 1959 р. Сенен - рифампіцин. У 50-х рр.у лабораторії Г. Флорі був отриманий перший антибіотик з грибка Cephalosporum, що поклав початок великій групі сучасних антибіотиків -цефалоспоринам.

Проте з усіма антибіотиками спостерігалася аналогічна картина -дедалі частіше утворювалися резистентні до них штами бактерій. У останні десятиліття створено нові групи антибіотиків, ефективніші в боротьбі з сучасною хірургічною інфекцією (фторхінолони, карбапенеми, глікопептиди).

Основні групи антибіотиків. Нижче наведено основні групи антибіотиків. У дужках зазначено механізм і спектр дії, можливі ускладнення.

Пеніциліни (інгібують синтез клітинної стінки мікроорганізму (МО); переважнно - широкий спектр дії):

пеніцилін (натрієва і калієва сіль бензилпеніциліну); напівсинтетичні: оксацилін, метицилін, ампіцилін, амоксицилін, пролонговані: біцилін, біцилін-3, біцилін-5; комбіновані: ампіокс (ампіцилін + оксацилін), аугментин (амоксицилін + калієва сіль клавулонової кислоти), уназин (ампіцилін + сульбактам).

Клавулонат калія і сульбактам - інгібітори пеніцилінази, що виробляється мікроорганізмами.

Стрептоміцини (пригнічують функцію рибосом МО; широкий спектр; ото-, нефро-, гепатотоксичні, пригнічують гемопоез):

стрептоміцин.

Тетрацикліни (пригнічують функцію рибосом МО; широкий спектр):

тетрациклін;

напівсинтетичні: метациклін, доксициклін.

Макроліди (порушують синтез білка в МО; гепатотоксичні, можливе порушення функції травного каналу):

еритроміцин, олеандоміцин, рокситроміцин, азитроміцин, кларитроміцин.

Аміноглікозиди (порушують клітинний синтез МО; широкий спектр; ото- і нефротоксичні):

канаміцин, гентаміцин, тобраміцин, сизоміцин;

 

напівсинтетичні: амікацин, нетроміцин.

Левоміцетини (порушують синтез білка в МО; широкий спектр; пригнічують гемопоез):

левоміцетин.

Рифаміцши (порушують синтез білка в МО; широкий спектр; спричиняють гіперкоагуляцію, гепатотоксичні):

рифампіцин.

Протигрибкові антибіотики:

леворин, ністатин.

Поліміксин В (впливає на грамнегативні МО, зокрема на синьозелену паличку).

Лінкозаміни (порушують синтез білка в МО):

лінкоміцин, кліндаміцин.

Цефалоспорини (порушують синтез клітинної стінки МО; широкий спектр; нефротоксичні у високих дозах):

1-е покоління: цепорін, цефалексин, цефазолін, цефамезин, кефзол;

2-е покоління: цефамандол, цефметазол, цефокситін, цефаклор, цефуроксим, цефотетан;

3-є покоління; цефтріаксон, цефотаксим, цефиксим, цефтибутен, цефпірамід, цефтазидім;

4-е покоління: цефпіром (кейтен).

Фторхінолони (пригнічують ДНК-гидразу МО; широкий спектр):

3-є покоління: офлоксацин, ципрофлоксацин;

4-е покоління: левофлоксацин, флероксацин, тосуфлоксацин.

Карбапенеми (порушують синтез клітинної стінки МО; широкий спектр): іміпенем, меропенем.

Комбінований препарат тієнам (іміпенем + циластатин); циластатин -інгібітор ферменту, що впливає на метаболізм антибіотика в нирках.

Глікопептиди (змінюють проникність і порушують синтез клітинної стінки МО, широкий спектр, ото- і нефротоксичні):

ванкоміцин, еритроміцин.

Одними з найпоширеніших антибіотиків є так звані Р-лактамні. До них належать пеніциліни і цефалоспорини. При контакті з цими антибіотиками деякі мікроорганізми починають виробляти фермент, що розщеплює їх (пеніциліназа, цефалоспориназа або Р-лактамаза 1,3,5 тощо). Рідше подібні ферменти мікроорганізми виробляють на нові препарати останніх поколінь, що свідчить про їх високу активність і широкий спектр дії. Крім того, в антибіотики додатково вводять інгібітори лактамаз (клавулонат калія - в аугментині, сульбактам - в уназині).

Антибіотики також розподіляють на дві групи залежно від спектра дії: препарати широкого і вузького спектра дії.

Виділяють антибіотики першої черги (пеніциліни, макроліди, аміноглікозиди), другої (цефалоспорини, напівсинтетичні аміноглікозиди, аугментин тощо) [резервні (фторхінолони, карбапенеми).

Розрізняють   антибіотики   короткої  і   пролонгованої   дії.   Так,   для

 

підтримки бактерицидної концентрації в плазмі крові пеніцилін слід вводити кожні 4 год, а роцефін (цефалоспорін 3-го покоління) - 1 раз на добу.

За токсичністю виділяють ото-, нефро-, гепато-, нейротоксичні антибіотики. Існують антибіотики із строго регламентованою дозою застосування (лінкозаміди, аміноглікозиди тощо) і препарати, дозу яких можна збільшувати залежно від вираженості інфекційного процесу (пеніциліни, цефалоспорини).

Ускладнення антибіотикотерапії. Лікування антибіотиками має низку особливостей. Насамперед це пов'язано з ризиком розвитку певних ускладнень.

Основні ускладнення антибіотикотерапії:

—алергійні реакції;

—токсична дія на внутрішні органи;

—дисбактеріоз;

—формування стійких штамів мікроорганізмів.

Алергійні реакції можуть мати типові прояви: алергійний висип (кропив'янка), набряк Квінке, порушення дихання, бронхоспазм - аж до розвитку анафілактичного шоку. Відносно велика частота таких ускладнень зумовлена тим, що препарати мають біологічне походження і частіше за інші засоби спричиняють відповідну реакцію макроорганізму.

Основні варіанти токсичної дії на внутрішні органи наведені в таблиці основних груп антибіотиків. Найчастіше порушуються слух, функція нирок і печінки.

Розвиток дисбактеріозу частіше спостерігається у дітей, а також при тривалому застосуванні високих доз антибіотиків, особливо широкого спектра дії.

Найбільш непомітне, але дуже неприємне ускладнення - формування стійких штамів мікроорганізмів фактично зводить нанівець активність препарату і інколи робить неефективним подальше лікування іншими антибіотиками.

Класичні принципи раціональної антибіотикотерапії. Особливості лікування антибіотиками пов'язані з впливом виду препарату, дози, кратності введення і тривалості його застосування на ефективність лікування і можливість розвитку ускладнень. Не останнє значення мають доступність і вартість лікарського засобу.

Основні класичні принципи раціональної антибіотикотерапії:

1. Застосовувати антибіотики тільки за суворим призначенням.

2.Призначати максимальні терапевтичні або у разі тяжких інфекцій -

субтоксичні дози препаратів.

3.     Дотримуватися кратності введення протягом доби для підтримки
постійної бактерицидної концентрації препарату в плазмі крові.

4.     Застосовувати антибіотики курсами тривалістю від 5-7 до 14 днів.

 

5.                                  При виборі антибіотика враховувати результати дослідження
чутливості мікрофлори.

6.                                  Змінювати антибіотик при його неефективності.

 

7.    Враховувати  синергізм  і  антагонізм  при  призначенні  комбінації
антибіотиків, а також антибіотиків і інших антибактеріальних препаратів.

8.    При   призначенні   антибіотиків   звертати   увагу   на   можливість
розвитку побічних ефектів і токсичність препаратів.

9.    Для   профілактики   ускладнень   алергійного   характеру   ретельно
збирати   алергологічний   анамнез,   у   деяких   випадках   обов'язковим   є
проведення шкірної алергійної проби (пеніциліни).

 

10.      При   тривалих   курсах   антибіотиків   призначати   протигрибкові
препарати для профілактики дисбактеріозу, а також вітаміни.

11.      Використовувати    оптимальний    шлях    введення.    Розрізняють
поверхневу антибіотикотерапію (промивання ран), внутрішньопорожнинну
(введення в грудну, черевну порожнину, в порожнину суглоба) і глибоку
антибіотикотерапію:                внутрішньом'язове,               внутрішньовенне,
внутрішньоартеріальне і ендолімфатичне введення, а також пероральний
спосіб.

Сучасні принципи антибіотикотерапії.

Останніми роками класичні принципи раціональної антибіотикотерапії були істотно доповнені. З'явилося поняття "тактика (або алгоритм) антибактеріальної терапії хірургічних інфекцій". Здебільшого це стосується так званої емпіричної терапії, тобто призначення антибіотиків, коли ще не висіяно штам мікроорганізму і не визначено його чутливість до антибіотиків.

При емпіричній терапії існують два принципи: принцип максимального спектра і принцип розумної достатності.

Принцип максимального спектра передбачає призначення антибіотиків максимального спектра дії і найбільшої ефективності для забезпечення найбільшої вірогідності знищення мікроорганізму - збудника захворювання. Однак при цьому існує висока вірогідність формування резистентних штамів мікроорганізмів і неефективності застосування в подальшому курсів інших антибіотиків.

Принцип розумної достатності передбачає призначення препарату, досить ефективного щодо вірогідного збудника. Ймовірність досягнення клінічного ефекту досить висока і водночас менш вірогідною є селекція резистенції, до того ж у резерві залишаються могутніші сучасні препарати.

Вибір антибіотикотерапії залежить від ступеня тяжкості інфекції, стану пацієнта, вірулентності мікроорганізму. Важливо враховувати і економічний аспект питання (на антибіотики припадає приблизно 50% бюджету хірургічного відділення).

У разі тяжких інфекцій при емпіричній терапії доцільно призначати або комбінацію антибіотиків другої черги (наприклад, напівсинтетичний пеніцилін - ампіцилін і аміноглікозид - гентаміцин) або проводити монотерапію антибіотиком другої черги (зазвичай це цефалоспорини 2-го і 3-го покоління, рідше - сучасні макроліди). Лише у разі вкрай тяжкої інфекції і неефективності інших препаратів використовують антибіотики резерву -фторхінолони і карбапенеми. При емпіричній терапії необхідно враховувати місцеві (регіональні) особливості частоти розповсюдження мікроорганізмів і

26

їх резистентності, а також де розвинулася інфекція - в стаціонарі (нозокоміальна інфекція) чи поза ним.

При етіотропній терапії вибір препарату визначається результатом мікробіологічного дослідження (виділення збудника і встановлення його чутливості до антибіотиків).

У сучасній хірургії доведено високу ефективність так званої ступінчастої терапії - раннього переходу з парентерального введення антибіотиків на пероральні форми препаратів тієї ж групи або близьких за спектром дії.

Антибіотикопрофілактика. Ще недавно само існування такого терміну було неможливим, оскільки одним з принципів антибіотикотерапії була неприпустимість застосування антибіотиків з профілактичною метою. Проте нині це питання переглянуте, останнім часом антибіотикопрофілактиці надають особливого значення. Для профілактики післяопераційних ускладнень важливо створити бактерицидну концентрацію препарату в плазмі крові і зоні операції на момент виконання розрізу і протягом 1-2 діб після втручання (залежно від виду операції за ступенем інфікованості). Тому антибіотики вводять з премедикацією або при вводному наркозі і продовжують вводити протягом 1-2 діб післяопераційного періоду. Такі короткі курси високоефективні і економічно вигідні. Препаратами вибору для антибіотикопрофілактики є цефалоспорини 2-го і 3-го покоління, аугментин.

Протеолітичні ферменти

Протеолітичні ферменти самі не знищують мікроорганізми, але лізують некротичні тканини, фібрин, розріджують гнійний ексудат, мають протизапальну дію.

Трипсин, хімотрипсин, хімопсин - препарати тваринного походження, їх отримують з підшлункової залози великої рогатої худоби.

Терилітин - продукт життєдіяльності пліснявого грибка Aspergillus terricola.

Іруксол - мазь для ферментативного очищення - комбінований препарат, до складу якого входить фермент клостриділпептидаза і антибіотик левоміцетин.

Застосування ферментів для лікування гнійних ран і трофічних виразок дозволяє швидше очистити їх від некротичних тканин, насичених мікробами. У деяких випадках, по суті, проводиться некректомія без застосування скальпеля.

Препарати для пасивної імунізації

З препаратів для пасивної імунізації найчастіше використовують такі:

протиправцева сироватка і протиправцевий глобулін для профілактики і лікування правця;

протигангренозна сироватка для профілактики і лікування анаеробної інфекції.

В арсеналі хірургів є антистафілококовий, антистрептококовий і антиколі-бактеріофаги,   а  також  полівалентний   бактеріофаг,   що   містить

 

декілька вірусів, здатних репродукуватися в бактерійній клітці і спричиняти її загибель. Бактеріофаги використовуються місцево для промивання і лікування гнійних ран і порожнин після ідентифікації збудника.

Антистафілококова гіперімунна плазма - нативна плазма донорів, імунізованих стафілококовим анатоксином. Застосовується при різних хірургічних захворюваннях, спричинених стафілококом. Використовують також антисиньогнійну гіперімунну плазму.

Методи стимуляції неспецифічної резистентності

До методів стимуляції неспецифічної резистентності належать: кварцювання, вітамінотерапія і повноцінне харчування, оскільки всі вони поліпшують функцію імунної системи.

Складнішими методиками є ультрафіолетове і лазерне опромінювання крові. Ці методи спричиняють активацію фагоцитозу і системи комплемента, поліпшують функцію перенесення кисню і реологічні властивості крові, що також важливе для купірування запального процесу. Ці способи застосовують як у гостру фазу інфекційного процесу, так і для профілактики рецидивів, наприклад, при бешиховому запаленні і фурункульозі.

Останнім часом дедалі ширше застосування в клініці знаходять препарати ксеноселезінки (селезінка свині). При цьому використовуються властивості лімфоцитів, що містяться в ній, і цитокінів. Можлива перфузія через цілісну або фрагментовану селезінку. Існують методики приготування ксеноперфузата і суспензії кліток селезінки.

Важливими методами стимуляції імунної системи є переливання крові і її компонентів, насамперед плазми і суспензії лімфоцитів. Проте ці способи небайдужі для організму хворого і використовуються тільки при тяжких інфекційних процесах (сепсис, перитоніт та ін.).

Препарати, які стимулюють неспецифічний імунітет.

До лікарських засобів, що стимулюють неспецифічний імунітет, належать препарати вилочкової залози тималін і Т-активін. їх отримують з вил очкової залози великої рогатої худоби. Вони регулюють співвідношення Т- і В-лімфоцитів, стимулюють фагоцитоз.

Продігіозан і левамізол здебільшого стимулюють функцію лімфоцитів, лізоцим підсилює бактерицидну активність крові. Але останнім часом замість них почали використовувати інтерферони та інтерлейкіни, що чинять більш цілеспрямовану і сильну дію на імунну систему. Особливо ефективні нові препарати реаферон, роферон, ронколейкін і беталейкін, отримані методом генної інженерії.

Препарати, що стимулюють специфічний імунітет.

З препаратів для стимуляції активного специфічного імунітету в хірургії найчастіше використовують стафілококовий і правцевий анатоксин.

 

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1.    Хірургія   /   За   ред.    Я.С.    Березницького,   М.П.    Захараша,
В.Г.Мішалова, В.О. Шідловського. - Дніпропетровськ: РВА „Дніпро-VAL",
2006.-Т.1.-443С.

2.                                  Петров СВ. Общая хирургия: Учеб. пособие. - 3-е изд., перераб.
и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 768 с.

3.                                  Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. - К.: Здоров'я,
2004.-616 с.

4.                                  Мокшонов И.Я. Врачебная деонтологія. - Минск, 1998.

5.                                  Чен Г., Соннендэй К.Дж., Лилремо К.Д. Руководство по технике
врачебных манипуляций / Пер. с англ.. - 2-е изд. - М.: Мед. лит-ра, 2002. -
384 с.

 

6.       Збірник стандартів обсягів і якості медичної допомоги хворим в
лікувально-профілактичних установах м. Києва / Київський міський Центр
здоров'я: В 2 т. - К.: ГУОЗ, 2003.

7.       Short practice of surgery / Ed. by C.V. Mann, R.C.G. Russell, N.S.
Williams.- 23nd ed. - London: Chapman and Hall, 2003.-127 p.

8.       Pharmacology and physiology // Blood Revievs. -  1993. - 7. - P. 114—
120.

 

9.               General  surgery / Ed.  by  WP.  Ritchie,  G.   Steele,  R.H.  Dean.  -
Philadelphia: JB.Lippincott Co, 2003.-523 p.

10.       Вестник Ассоциации дезинфекционистов Украины. - 2003. - № 5. -
С. 6-14, 17-27, 30-31.

11.       Практика загальної хірургії / За ред. Д.М. Гленна. - Лондон: Вид-во
Королів, хірургічного т-ва, 2003.

12.       Збірник нормативно-директивних документів з охорони здоров'я. -
К., 2000.-395 с.