Викладач	Стоянова Л.П.
Предмет	Хірургія
Група	4 – А л/с
Дата	Згідно розкладу 28 .09.2021
Тема Практика 4	Захворювання та ушкодження органів  грудної порожнини

СХЕМА ДИСТАНЦІЙНОГО НАВЧАННЯ

 

ЗАХВОРЮВАННЯ ТА УШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Мета:

вивчити основні методи обстеження грудної клітки та її органів, закриті уш-
кодження, проникні і непроникні поранення грудної клітки, можливі усклад-
нення (мал. 48);

оволодіти способами першої допомоги в разі перелому ключиці і ребер, а також
у разі відкритого, закритого і напруженого пневмотораксу.

Обстеження грудної клітки починають з її огляду. При переломі ребер або
плевриті виявляють відшарування однієї з половин грудної клітки під час дихан-
ня.

Пальпація дає змогу виявити патологічну рухомість відламків ребер. Під час
перкусії оцінюють стан легеневої тканини, при цьому в плевральній порожнині
може бути повітря або рідина. Під час аускультації визначають характер дихання,
дихальні шуми/хрипи, шум тертя плеври, серцеві тони і шуми.

Основні інструментальні методи дослідження:

1.         Рентгенологічні:
рентгеноскопія;
рентгенографія;
комп’ютерна томографія;
бронхографія.

2.        Медіастиноскопія, торакоскопія.

3.        Пункція плевральної порожнини.

4.        УЗД.

5.        Біопсія (ендобронхіальна, аспіраційна).

 

 

 

 

 

 

 

Абсцес легень – обмежена піогенною капсулою та перифокальною зоною запалення порожнина в легені, виповне нагнійним вмістом.

Причини: сторонні тіла, затікання в легені блювотних мас, слини, порушення бронхіальної прохідності з розвитком ателектазу, травматичні пошкодження легень, інфекційні захворювання. Абсцеси також можуть виникати при емболії дрібних гілоклегеневих артерій.

Абсцеси можуть бути поодинокими і множинними.

Ускладнення: прорив гнійника в плевральну порожнину з утворенням піопневмотораксу, легеневі кровотечі, метастазування гнійника в протилежну легеню, в мозок та інші органи, сепсис.

Клініка:у клінічному перебізі абсцесу розрізняють 2 періоди: 1) до дренування (формування гнійника); 2) період після дренування (розкриття) абсцесу.

1.Період формування гнійника: стан хворого погіршується, з’являється головний біль, загальна слабість, кашель, помірний біль у грудях, ядуха, підвищується температура тіла.При розпаді та відторгненні некротичних мас легені (абсцедуванні) виникає інтоксикація, гарячка досягає 39-40 С, набуває гектичного характеру; з’являється кашель із помірним виділенням кров’янистого харкотиння з неприємним запахом, нічна пітливість.Під час огляду - відставання в акті дихання певної половини грудної клітки, притуплення перкуторного звуку, при аускультації – дрібнопухирчасті хрипи, бронхіальне дихання.

2. Період після дренування: У разі розкриття гнійника  у бронх спостерігається масивне виділення мокроти( 100мл- 2 л на добу) з різко неприємним, смердючим запахом, яка має 3 шари: нижній шар – гній, середній – водяниста мутна рідина, верхній – слизовий пінистий. Після прориву гнійника стан хворого, як правило, покращується.

Хронічний абсцес-навколо гнійника утворюється щільна піогенна оболонка, яка складається з грануляційної і сполучної тканини. Перебіг хвороби набуває затяжного характеру з періодичними загостреннями, може поширюватися на інші ділянки легень.

Під час рентгенологічного обстеження виявляють порожнину з горизонтальним рівнем рідини і капсулу гнійника.

Лікування: У період формування абсцесу легень призначають антибіотики цефалоспоринового ряду: цефамізин, цефалекс, кефзол, клафоран. При недостатньому дренуванні гнійника хворі повинні приймати положення на ліжку з опущеним головним кінцем, на боці (постуральний дренаж).

При неефективності консервативної терапії, переході захворювання в хронічну стадію та у разі пристінкового розташування абсцесу виконують дренування його за допомогою прицільної пункції через грудну стінку.

Гангрена легень – гостре гнійно-некротичне ураження легеневої тканини без чітких меж брудно-сірого забарвлення. Причини і початок захворювання такі ж, як і при абсцесі легені.

Клініка: сильний біль у грудній клітці, висока температура – 40-41 °С, лихоманка, кашель із відходженням великої кількості гнійного та смердючого харкотиння, яке легко відстоюється і ділиться, як і при абсцесі, на шари. У нижньому знаходяться гнійні пробки Дитриха і шматочки легеневої тканини. Через неприємний запах харкотиння перебування таких хворих у загальній палаті неможливе, їх необхідно поміщати в окремі бокси, ізолятори. Об’єктивно: притуплення перкуторного звуку,підсилення голосового тремтіння, при аускультації – множинні сухі й вологі хрипи.

 При рентгенологічномудослідженнівиявляютьзатемненнявідповідноїділянкилегені без чітких меж, виражені плевральні нашарування.

Лікування. Проводять за тією ж схемою, що й абсцесу.

Емпієма плеври – гнійне запалення парієтального та вісцерального листків плеври із скупченням гною в плевральній порожнині.

За поширенням гнійно-запального процесу розрізняють тотальну й обмежену (осумковану) емпієму плеври.

Клініка: підвищення температури до 39-41 С, лихоманка, посилене потовиділення. Гіперемія обличчя, інколи з ціанотичним відтінком, задишка. Грудна клітка на боці ураження відстає в акті дихання, міжреберні проміжки розширюються. При їх пальпації визначають болючість, перкуторно – притуплення легеневого звуку з косою (лінія Дамуазо) або горизонтальною верхньою межею (при наявності газу або вільного повітря в плевральній порожнині).

Ускладнення: пневмоторакальні нориці,бронхоплевральні нориці, остеомієліт ребер, переход у хронічну емпієму плеври.

Лікування:на початку захворювання призначають антибіотики широкого спектра дії (неоміциновий, тетрацикліновий, цефалоспориновий ряд) у максимальних дозах у комбінації з сульфаніламідними препаратами. Досить ефективною є пункція плевральної порожнини з видаленням вмісту і наступним введенням антибіотиків, антисептиків або постійне дренування плевральної порожнини хлорвініловою трубкою, яку вводять у порожнину за допомогою троакара в VІ-VІІ міжребер’ї по задньопахвовій лінії або в місці найбільшого скупчення гною. Гній видаляють за допомогою активного відсмоктування (механічного або водоструминного, або пассивного відтоку за Бюлау.)

Гострий мастит – запалення молочної залози.

Причини:травматизація (тріщини, виразки) сосків; застій молока (лактостаз), пряме попадання інфекції через епідермальний покрив; недотримання гігієнічних правил, зниження імунної реактивності організму після пологів.

Розрізняють дифузні – уражається вся молочна залоза (панмастит) і відмежовані мастити. Останні, в свою чергу, за локалізацією поділяються на субареолярні – розташовані під ареолою соска; інтрамамарні – в тканині залози; галактофорити – в молочних протоках; ретромамарні – між задньою поверхнею залози і фасцією великого грудного м’яза. Запалення навколососкового кружка називають – ареолит.

За патоморфологічними змінами в молочній залозі розрізняють: серозну (початкову), інфільтративну, абсцедивну, флегмонозну та гангренозну форми маститу.

Клініка:  клінічні ознаки гострого маститу залежать від фази запального процесу в молочній залозі.

1)Серозна форма – раптове підвищення температури тіла до 38,5-39,0 0 С, біль у молочній залозі, її збільшення, при пальпації – болючість.

2)Інфільтративна форма- температура тіла підвищується до 39-40 0 С, з’являється лихоманка, головний біль, слабкість. Молочна залоза збільшується в об’ємі, шкіра над ділянкою інфільтрації гіперемована .При пальпації визначається інфільтрат із нечіткими межами.

3)Абсцедивна форма- при пальпації в молочній залозі виявляють ділянки розм’якшення і флуктуації.

4)Флегмонозна форма – різке погіршання стану хворого. Молочна залозастає пастозною (тістоподібною); шкіра над нею гіперемована, блискуча, з розширеною венозною сіткою; сосок втягнутий; при пальпації визначають набряклість, болючість. Температура тіладосягає 40-41 о С, виникає лихоманка, блідість шкірних покривів, загальна слабість.

5)Гангренозна форма – виникає постійна температура (40-41о С), тахікардія, головний біль, загальна слабість, безсоння. Молочна залоза збільшується у розмірах, шкіра стає набряклою, блідо-зеленого або синьо-малинового кольору, місцями покрита пухирями, наповненими геморагічним вмістом, іноді відмічаються вогнища некрозу. Сосок втягується, припиняється лактація.

Хронічний мастит. При неадекватному лікуванні гострий запальний процес у молочній залозі може перейти у хронічний. Внаслідок тривалого запального процесу і розростання грануляційної тканини молочна залоза стає щільною, горбистою, болючою при пальпації. Досить часто утворюються вогнища із абсцедуванням. У хворо спостерігається тривала субфебрильна температура, загальна слабість, кволість.

 

Лікування: Усіх хворих на мастит госпіталізують у гнійне хірургічне відділення. Підтримувальна пов’язка на молочну залозу,обмежують вживання рідини, призначають антибіотики широкого спектра дії. Місцево призначають УВЧ, УФО. При наявності деструктивних форм маститу показане хірургічне лікування – розкриття та дренування гнійної порожнини.

При хронічних маститах здійснюють видалення запального інфільтрату в межах здорових тканин, виконують секторальну резекцію молочної залози і послідуюче гістологічне дослідження на наявність злоякісних клітин.

 

Рак молочної залози– злоякісна пухлина молончної залози. Переважно хворіють жінки у віці 40-50 років. Виникає на фоні хронічного маститу і доброякісних пухлин (фіброаденоми, цистаденоми, мастопатії), які вважаються передраковими захворюваннями. Розрізняють такі форми раку молочної залози: початковий (розмір пухлини< 1 см), вузлуватий, дифузний і рак Педжета.

 

Клініка: визначається щільний інфільтрат у залозі, виникає симптом «лимонної кірки», втягнення соска, виділення з соска( гнійні, кров’янисті), збільшення регіональних лімфатичних вузлів.

Рак Педжета супроводжується переважним ураженням соска й ареоли.. Процес розпочинається з появи на шкірі соска й ареоли сухих лусочок, щільних кірочок, тріщин, поверхневих ерозій з яскраво-червоною зернистою поверхнею, щомокне.

 

За міжнародною системою TMN, розрізняють чотири стадії раку: І стадія – невелика пухлина в товщі молочної залози (не більше 2 см у діаметрі) без проростання в шкіру і метастазів; ІІ стадія – пухлина до 5 см у діаметрі, зрощена зі шкірою, є поодинокі метастази в пахвові лімфатичні вузли; ІІІ стадія – пухлина великих розмірів (більше 5 см у діаметрі) з наявністю множинних метастазів у підпахвинні, над- і підключичні лімфатичні вузли; ІV стадія – поширене ураження молочної залози з множинними віддаленими метастазами в легені, хребет, другу молочну залозу.

 

Лікування. Вибір методу лікування раку молочної залози залежить від стадії захворювання, форми росту пухлини, її морфологічних особливостей. Воно повинно бути комбінованим і комплексним. Основним методом лікування є хірургічний. Об’єм його залежить від стадії захворювання. На ранніх стадіях (Т1-2N0 )проводять секторальну резекцію молочної залози з наступною променевою хіміотерапією. У більш запущених випадках застосовують передопераційну променеву терапію і радикальну мастектомію за Пейті.

 

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОПЕРЕВІРКИ (коротко лаконічно)

1.Що таке абсцес легень?

2. Які періоди абсцесу розрізняють?

3. Назвіть види раку легені.

4. Як лікують рак легені?

5. Назвіть види маститу.

6. У чому полягає консервативне лікування маститу?

7. Що спричинює розвиток раку грудної залози?

 

 

ВИБЕРІТЬ ДЕКІЛЬКА ПРАВИЛЬНИХ ВІДПОВІДЕЙ

 

 

1.Для раку грудної залози характерний:

а)втягнутий сосок;

б)симптом лимонної шкірки;

в)симптом флуктуації;

г)симптом лігатури;

д)симптом Грекова—Ортнера.

 

 

2.  Для перелому ребер характерні такі ознаки:

а)біль у місці перелому;

б)кістковий хрускіт;

в)деформація грудної клітки;

г)патологічна рухливість кісток;

д)опік у місці травми.

 

3.Виберіть симптоми гострої дихальної недостатності:

а)положення хворого природне;

б)положення хворого вимушене;

в)акроціаноз;

г)прискорене дихання;

д)симптом лігатури.

 

4.Причини виникнення пневмотораксу:

а)куріння;

б)безладні статеві зв’язки;

в)травма;

г)різке підвищення внутрішньогрудного тиску при кашлі і чханні;

д)падіння АТ.

 

5.Де проводиться пункція грудної клітки при пневмотораксі?

а)по передній поверхні грудної клітки;

б)по задній поверхні грудної клітки;

в)по середньоключичній лінії;

г)у III—VII міжребер’ї;

д)у II міжребер’ї.

 

6.Де проводиться пункція грудної клітки при гідротораксі?

а)по передній поверхні грудної клітки;

б)по задній поверхні грудної клітки;

в)по задній пахвовій лінії;

г)у II міжребер’ї;

д)  у VI—VII міжребер’ї.

 

 

 

ЗАДАЧА 1

Міліцейський патруль викликав машину швидкої допомоги. Прибувши на місце події, ви
побачили чоловіка, що лежить на спині, з грудної клітки в нього у IV міжребер’ї зліва по
передній пахвовій лінії стирчить ніж.

Свідомість постраждалого затьмарена, контакт практично неможливий. Зіниці вузь-
кі. Пульс — 120 за 1 хв, визначається тільки на крупних артеріях. Артеріальний тиск —
70/40 мм рт. ст. Дихання зліва різко ослаблене.

1.  Поставте діагноз і обґрунтуйте його.

2.  Яку допомогу ви надасте постраждалому?

3.  Як вчинити з ножем, що стирчить у рані?

 

 

ЗАДАЧА  2

Хвора, ЗО років, звернулась до ФАПу зі скаргою на наявність у лівій грудній залозі вузла,
який вперше виявила близько 2 років тому. Вузол повільно збільшується.

При огляді у верхньозовнішньому квадранті залози пальпаторно визначається округле, до

2    см у діаметрі, щільне малоболісне об’ємне утворення з гладенькою поверхнею. Шкіра над
ним не змінена, рухома. Пахвові лімфатичні вузли не збільшені.

Ваш діагноз і рекомендації?

ЗАДАЧА 3

Хвора 61 рік скаржиться на слабкість , болі в правій половині грудної клітки, кашель з виділенням гнійного мокротиння 150мл на добу. Захворіла гостро протягом місяця після переохолодження, через тиждень з діагнозом грип госпіталізована у терапевтичне відділення, де поставили діагноз: крупозна пневмонія. Лікувалась антибіотиками, але стан не поліпшився, з’явився неприємний запах при диханні, а потім гнійно-гнилісне мокротиння. На рентгені: велика порожнина з рівнем рідини в верхній долі правої легені. Про яке захворювання можна подумати?

 

. Література:

Навчальна –  О. М. Кіт «Хірургія» Укрмедкнига 2014 рік, стр415-419, 421-422,425-429, 432-434.

Л. В. Цитовская «Руководство к практичним заняттям з хірургії» , стр

 Л. Я. Ковальчук «Госпітальна хірургія»