Викладач	Стоянова Л.П.
Предмет	Хірургія
Група	4 – А л/с
Дата	Згідно розкладу 20 .09.2021
Тема  Лекція 3	Захворювання та ушкодження  грудної клітини та грудної порожнини

СХЕМА ДИСТАНЦІЙНОГО НАВЧАННЯ

 

Тема лекції: Ушкодження й захворювання грудної клітини та грудної порожнини

Курс:  4  спеціальність: лікувальна справа

Кількість навчальних груп ________

1. Актуальність теми: Сучасний травматизм являє собою важливу соціальну проблему. Спостерігається ріст тяжких поєднаних травм, ускладнення яких призводить до термінальних станів. Травма грудної клітки супроводжується в переважній більшості випадків пошкодженням функцій життєвоважливих органів. Тому при таких травмах постійно виникає необхідність удосконалювати діагностику та лікування хворих.

2. Цілі лекції:

А) навчальні – ознайомлення з класифікацією травм грудної клітки та гострих гнійно-деструктивних захворювань легень. Засвоєння клініки і методів діагностики травм грудної клітки та гнійних легеневих деструкцій , а також вміти надавати невідкладну допомогу при переломах ребер, ключиці, пневмотораксах.

Б) виховні- розвинути уявлення про вплив екологічних, соціально-економічних факторів на захворювання легень. Розвинути деонтологічні уявлення, вміти здійснювати деонтологічний підхід до хворих з певною патологією.

3. План та організаційна структура лекції

№ З/п	Основні етапи лекції та їх зміст	Цілі в рівнях абстракції	Тип лекції, методи і засоби активізації студентів, обладнання	Розподіл часу у %
	Підготовчий етап Визначення актуальності теми, навчальних цілей лекції та мотивації.		Тематична лекція із застосуванням наочності .	81%
	Основний етап 1)Методи обстеження грудної клітини та її органів 2) Закрита травма грудної клітини: забій , стиснення, струс, перелом ребер, перелом ключиці. 3) неускладнені 4) ускладнені: пневмоторакс, гемоторакс, плевро-пульмональнийшок, асфіксія. 5) гнійно-запальні захворювання плеври та легенів. 6) пухлини молочної залози доброякісні та злоякісні,мастит. Заключний етап: Резюме лекції, загальні висновки, завдання для самопідготовки.		Таблиці, дренаж по Бюлау-Петрову, кільця Дельбе, бинт, оклюзійна пов’язка, рентген знімки.

4. Зміст матеріалу

Класифікація травм грудної клітини

1. Ізольована травма ( забій, стиснення, струс, перелом ребер і грудини)

2. Поєднана (ЧМТ + травма живота)

Без пошкодження цілісності плеври- непроникаючі

З пошкодженням цілісності плеври - проникаючі

Без пошкодження внутрішніх органів

Із пошкодженням( легені, трахея, бронхи, стравохід, серце, судини)

Неускладнені

Ускладнені (пневмоторакс, гемоторакс, емфізема, флотуючі переломи ребер, плевро-пульмональнийшок, асфіксія)

Пізні ускладнення (посттравматична пневмонія, плеврит, гнійні захворювання легень та плеври).

За ступенем тяжкості:

Легка- без явищ дихальної недостатності

Середнього ступеня- гостра дихальна недостатність без явищ серцево-судинної недостатності.

Тяжка- гостра ССН 1-2-3 ступеня

Пневмоторакс – наявність повітря у вільній плевральній порожнині, що пов’язана з механічним пошкодженням легені або грудної стінки в результаті травми.

Класифікація

Однобічний

Двобічний

Частковий( колапс легені до 1/3 об’єму)

Субтотальний( до 2/3 об’єму)

Тотальний( більше 2/3 об’єму)

Закритий
Відкритий

Клапанний

Клініка посттравматичного пневмотораксу: задишка у спокої, що посилюється при незначному фізичному навантаженні( виникає у зв’язку із спаданням легені та виключенням її із дихання, оксигенація крові у колобованій легені не відбувається)

Біль у грудній клітці. При пальпації голосове тремтіння не визначається, відставання ураженої половини у акті дихання, при перкусії – коробковий звук. При аускультації- відсутність дихальних шумів, іноді амфоричне дихання.

Рентген- спадання легені та наявність прошарку повітря у плевральній порожнині.

Лікування: аспірація повітря пункційним шляхом при частковому пневмотораксі.

Закрите дренування плевральної порожнини у другому міжребір’ї по середньоключичній лінії за допомогою троакара виконують прокол грудної стінки, через гільзу троакара в плевральну порожнину вводять поліхлорвінілову трубку, фіксують до шкіри лігатурою і під’єднують до аспіраційної системи або за способом Бюлау.

Абсцес легень – обмежена піогенною капсулою та перифокальною зоною запалення порожнина в легені, виповне нагнійним вмістом.

Причини: сторонні тіла, затікання в легені блювотних мас, слини, порушення бронхіальної прохідності з розвитком ателектазу, травматичні пошкодження легень, інфекційні захворювання. Абсцеси також можуть виникати при емболії дрібних гілоклегеневих артерій.

Абсцеси можуть бути поодинокими і множинними.

Ускладнення: прорив гнійника в плевральну порожнину з утворенням піопневмотораксу, легеневі кровотечі, метастазування гнійника в протилежну легеню, в мозок та інші органи, сепсис.

Клініка:у клінічному перебізі абсцесу розрізняють 2 періоди: 1) до дренування (формування гнійника); 2) період після дренування (розкриття) абсцесу.

1.Період формування гнійника: стан хворого погіршується, з’являється головний біль, загальна слабість, кашель, помірний біль у грудях, ядуха, підвищується температура тіла.При розпаді та відторгненні некротичних мас легені (абсцедуванні) виникає інтоксикація, гарячка досягає 39-40 С, набуває гектичного характеру; з’являється кашель із помірним виділенням кров’янистого харкотиння з неприємним запахом, нічна пітливість.Під час огляду - відставання в акті дихання певної половини грудної клітки, притуплення перкуторного звуку, при аускультації – дрібнопухирчасті хрипи, бронхіальне дихання.

2. Період після дренування: У разі розкриття гнійника  у бронх спостерігається масивне виділення мокроти( 100мл- 2 л на добу) з різко неприємним, смердючим запахом, яка має 3 шари: нижній шар – гній, середній – водяниста мутна рідина, верхній – слизовий пінистий. Після прориву гнійника стан хворого, як правило, покращується.

Хронічний абсцес-навколо гнійника утворюється щільна піогенна оболонка, яка складається з грануляційної і сполучної тканини. Перебіг хвороби набуває затяжного характеру з періодичними загостреннями, може поширюватися на інші ділянки легень.

Під час рентгенологічного обстеження виявляють порожнину з горизонтальним рівнем рідини і капсулу гнійника.

Лікування: У період формування абсцесу легень призначають антибіотики цефалоспоринового ряду: цефамізин, цефалекс, кефзол, клафоран. При недостатньому дренуванні гнійника хворі повинні приймати положення на ліжку з опущеним головним кінцем, на боці (постуральний дренаж).

При неефективності консервативної терапії, переході захворювання в хронічну стадію та у разі пристінкового розташування абсцесу виконують дренування його за допомогою прицільної пункції через грудну стінку.

Гангрена легень – гостре гнійно-некротичне ураження легеневої тканини без чітких меж брудно-сірого забарвлення. Причини і початок захворювання такі ж, як і при абсцесі легені.

Клініка: сильний біль у грудній клітці, висока температура – 40-41 °С, лихоманка, кашель із відходженням великої кількості гнійного та смердючого харкотиння, яке легко відстоюється і ділиться, як і при абсцесі, на шари. У нижньому знаходяться гнійні пробки Дитриха і шматочки легеневої тканини. Через неприємний запах харкотиння перебування таких хворих у загальній палаті неможливе, їх необхідно поміщати в окремі бокси, ізолятори. Об’єктивно: притуплення перкуторного звуку,підсилення голосового тремтіння, при аускультації – множинні сухі й вологі хрипи.

 При рентгенологічномудослідженнівиявляютьзатемненнявідповідноїділянкилегені без чітких меж, виражені плевральні нашарування.

Лікування. Проводять за тією ж схемою, що й абсцесу.

Емпієма плеври – гнійне запалення парієтального та вісцерального листків плеври із скупченням гною в плевральній порожнині.

За поширенням гнійно-запального процесу розрізняють тотальну й обмежену (осумковану) емпієму плеври.

Клініка: підвищення температури до 39-41 С, лихоманка, посилене потовиділення. Гіперемія обличчя, інколи з ціанотичним відтінком, задишка. Грудна клітка на боці ураження відстає в акті дихання, міжреберні проміжки розширюються. При їх пальпації визначають болючість, перкуторно – притуплення легеневого звуку з косою (лінія Дамуазо) або горизонтальною верхньою межею (при наявності газу або вільного повітря в плевральній порожнині).

Ускладнення: пневмоторакальні нориці,бронхоплевральні нориці, остеомієліт ребер, переход у хронічну емпієму плеври.

Лікування:на початку захворювання призначають антибіотики широкого спектра дії (неоміциновий, тетрацикліновий, цефалоспориновий ряд) у максимальних дозах у комбінації з сульфаніламідними препаратами. Досить ефективною є пункція плевральної порожнини з видаленням вмісту і наступним введенням антибіотиків, антисептиків або постійне дренування плевральної порожнини хлорвініловою трубкою, яку вводять у порожнину за допомогою троакара в VІ-VІІ міжребер’ї по задньопахвовій лінії або в місці найбільшого скупчення гною. Гній видаляють за допомогою активного відсмоктування (механічного або водоструминного, або пассивного відтоку за Бюлау.)

Гострий мастит – запалення молочної залози.

Причини:травматизація (тріщини, виразки) сосків; застій молока (лактостаз), пряме попадання інфекції через епідермальний покрив; недотримання гігієнічних правил, зниження імунної реактивності організму після пологів.

Розрізняють дифузні – уражається вся молочна залоза (панмастит) і відмежовані мастити. Останні, в свою чергу, за локалізацією поділяються на субареолярні – розташовані під ареолою соска; інтрамамарні – в тканині залози; галактофорити – в молочних протоках; ретромамарні – між задньою поверхнею залози і фасцією великого грудного м’яза. Запалення навколососкового кружка називають – ареолит.

За патоморфологічними змінами в молочній залозі розрізняють: серозну (початкову), інфільтративну, абсцедивну, флегмонозну та гангренозну форми маститу.

Клініка:  клінічні ознаки гострого маститу залежать від фази запального процесу в молочній залозі.

1)Серозна форма – раптове підвищення температури тіла до 38,5-39,0 0 С, біль у молочній залозі, її збільшення, при пальпації – болючість.

2)Інфільтративна форма- температура тіла підвищується до 39-40 0 С, з’являється лихоманка, головний біль, слабкість. Молочна залоза збільшується в об’ємі, шкіра над ділянкою інфільтрації гіперемована .При пальпації визначається інфільтрат із нечіткими межами.

3)Абсцедивна форма- при пальпації в молочній залозі виявляють ділянки розм’якшення і флуктуації.

4)Флегмонозна форма – різке погіршання стану хворого. Молочна залозастає пастозною (тістоподібною); шкіра над нею гіперемована, блискуча, з розширеною венозною сіткою; сосок втягнутий; при пальпації визначають набряклість, болючість. Температура тіладосягає 40-41 о С, виникає лихоманка, блідість шкірних покривів, загальна слабість.

5)Гангренозна форма – виникає постійна температура (40-41о С), тахікардія, головний біль, загальна слабість, безсоння. Молочна залоза збільшується у розмірах, шкіра стає набряклою, блідо-зеленого або синьо-малинового кольору, місцями покрита пухирями, наповненими геморагічним вмістом, іноді відмічаються вогнища некрозу. Сосок втягується, припиняється лактація.

Хронічний мастит. При неадекватному лікуванні гострий запальний процес у молочній залозі може перейти у хронічний. Внаслідок тривалого запального процесу і розростання грануляційної тканини молочна залоза стає щільною, горбистою, болючою при пальпації. Досить часто утворюються вогнища із абсцедуванням. У хворо спостерігається тривала субфебрильна температура, загальна слабість, кволість.

 

Лікування: Усіх хворих на мастит госпіталізують у гнійне хірургічне відділення. Підтримувальна пов’язка на молочну залозу,обмежують вживання рідини, призначають антибіотики широкого спектра дії. Місцево призначають УВЧ, УФО. При наявності деструктивних форм маститу показане хірургічне лікування – розкриття та дренування гнійної порожнини.

При хронічних маститах здійснюють видалення запального інфільтрату в межах здорових тканин, виконують секторальну резекцію молочної залози і послідуюче гістологічне дослідження на наявність злоякісних клітин.

 

Рак молочної залози– злоякісна пухлина молончної залози. Переважно хворіють жінки у віці 40-50 років. Виникає на фоні хронічного маститу і доброякісних пухлин (фіброаденоми, цистаденоми, мастопатії), які вважаються передраковими захворюваннями. Розрізняють такі форми раку молочної залози: початковий (розмір пухлини< 1 см), вузлуватий, дифузний і рак Педжета.

 

Клініка: визначається щільний інфільтрат у залозі, виникає симптом «лимонної кірки», втягнення соска, виділення з соска( гнійні, кров’янисті), збільшення регіональних лімфатичних вузлів.

Рак Педжета супроводжується переважним ураженням соска й ареоли.. Процес розпочинається з появи на шкірі соска й ареоли сухих лусочок, щільних кірочок, тріщин, поверхневих ерозій з яскраво-червоною зернистою поверхнею, щомокне.

 

За міжнародною системою TMN, розрізняють чотири стадії раку: І стадія – невелика пухлина в товщі молочної залози (не більше 2 см у діаметрі) без проростання в шкіру і метастазів; ІІ стадія – пухлина до 5 см у діаметрі, зрощена зі шкірою, є поодинокі метастази в пахвові лімфатичні вузли; ІІІ стадія – пухлина великих розмірів (більше 5 см у діаметрі) з наявністю множинних метастазів у підпахвинні, над- і підключичні лімфатичні вузли; ІV стадія – поширене ураження молочної залози з множинними віддаленими метастазами в легені, хребет, другу молочну залозу.

 

Лікування. Вибір методу лікування раку молочної залози залежить від стадії захворювання, форми росту пухлини, її морфологічних особливостей. Воно повинно бути комбінованим і комплексним. Основним методом лікування є хірургічний. Об’єм його залежить від стадії захворювання. На ранніх стадіях (Т1-2N0 )проводять секторальну резекцію молочної залози з наступною променевою хіміотерапією. У більш запущених випадках застосовують передопераційну променеву терапію і радикальну мастектомію за Пейті.

 

5. Матеріали активізації студентів

Хвора 61 рік скаржиться на слабкість , болі в правій половині грудної клітки, кашель з виділенням гнійного мокротиння 150мл на добу. Захворіла гостро протягом місяця після переохолодження, через тиждень з діагнозом грип госпіталізована у терапевтичне відділення, де поставили діагноз: крупозна пневмонія. Лікувалась антибіотиками, але стан не поліпшився, з’явився неприємний запах при диханні, а потім гнійно-гнилісне мокротиння. На рентгені: велика порожнина з рівнем рідини в верхній долі правої легені. Про яке захворювання можна подумати?

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОПЕРЕВІРКИ

1.Що таке абсцес легень?

2. Які періоди абсцесу розрізняють?

3. Назвіть види раку легені.

4. Як лікують рак легені?

5. Назвіть види маститу.

6. У чому полягає консервативне лікування маститу?

7. Що спричинює розвиток раку грудної залози?

6. Матеріали самопідготовки студентів за темою лекції__________________

7. Література:

Навчальна –  О. М. Кіт «Хірургія» Укрмедкнига 2014 рік, стр415-419, 421-422,425-429, 432-434.

Л. В. Цитовская «Руководство к практичним заняттям з хірургії» , стр

 Л. Я. Ковальчук «Госпітальна хірургія»