Викладач	Стоянова Л.П.
Предмет	Хірургія
Група	3 – А л/с
Дата	Згідно розкладу  26.04.2020
Тема Лекція	Тема:: Термічні ушкодження. Електротравми.

СХЕМА ДИСТАНЦІЙНОГО НАВЧАННЯ

ЛЕКЦІЯ: опіки, відмороження, електротравми.
ОПІКИ. Опікової хвороби.

ВИЗНАЧЕННЯ. Опіками називають ушкодження тканин, викликане термічної, хімічної, електричної або променевою енергією. Відповідно етіологічним фактору опіки прийнято називати термічними, хімічними і променевими.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Висока енергоозброєність сучасного виробництва, побуту, транспорту, широке використання струму високої напруги, агресивних хімічних продуктів і вибухонебезпечних газів зумовили значне зростання випадків опіків в останні кілька десятиліть. За даними ВООЗ, термічні поразки займають третє місце серед інших травм, а в деяких країнах - друге місце, поступаючись лише механічній травмі. За даними американських дослідників загальна кількість опіків в США збільшилася до 3 млн. в рік, що становить близько 1% від загального населення країни.

Особливу проблему складають опіки в практиці військової медицини. За даними зарубіжній пресі, в недавніх військових конфліктах без застосування ядерної зброї опіки відзначалися в 10-30% від усіх бойових травм. В результаті застосування ядерної зброї, термічний вплив є одним з провідних вражаючих факторів. При вибухах перших атомних бомб у Хіросімі і Нагасакі термічні поразки спостерігалися у 80-85% постраждалих, причому, причиною смерті у половини загиблих з'явилися опіки.

Все це послужило підставою до проведення серйозних наукових досліджень в цій області. Тому вже до середини 60-х років розділ медицини про лікування термічних пошкоджень, що існував раніше в рамках хірургії, виділився в самостійну наукову дисципліну - камбустіологію.

Патофізіологія МІСЦЕВОГО УРАЖЕННЯ

Локальне вплив високої температури на шкіру людини призводить до руйнування клітин у місці її застосування. При температурі нижче + 44 ° С загибель клітин відбувається тільки при тривалому впливі тепла, при Т ° до + 51 ° С достатньо короткочасної експозиції, а при нагріванні тканин вище + 52 ° С - загибель настає майже миттєво.

Таким чином, обсяг ураження залежить як від висоти температури, так і від тривалості її впливу. Навколо центральної частини - зони коагуляції або некрозу утворюється зона паранекроза або зона стазу, клітини якої не омертвіли в перші хвилини після отримання травми. Однак, в результаті розвивається порушення мікроциркуляції і, отже, ішемії загибель їх відбувається протягом найближчих 1 - 2 діб.

Навколо зони стазу виникає так звана зона розладів мікроциркуляції або гіперемії, пошкодження клітин в якій відновлюються протягом 7 - 10 діб.

КЛАСИФІКАЦІЯ ОПІКІВ ПО глибини і площі ураженої ТКАНИН

Класифікація опіків по глибині ураження тканин.

У різних країнах прийняті різні класифікації. Ми користуємося класифікацією, розробленою під керівництвом академіка АМН СРСР А.А.Вішневского і прийнятої на 27-му з'їзді хірургів, яка передбачає поділ опіків на 4 ступені.

1 ступінь опіку, що представляє поверхневе ушкодження тільки епідермісу, характеризується почервонінням і набряком шкіри.

2 ступінь опіку - ураження епідермісу і частково підлягає дерми. Цей ступінь виражається почервонінням, набряком, утворенням пухирів, наповнених прозорою жовтуватою рідиною

Клінічні ознаки опіків 3А і 3Б ступенів не мають яскравих відмінних рис, тим не менш диференціювання їх важлива, оскільки при 3А ступеня частково зберігає життєздатність сосочковий шар дерми з частинками епідермісу, що дозволяє згодом опікової рани самостійно епітелізіровалісь, в той час як при 3Б ступеня самостійне загоєння рани відбувається дуже повільно і лише за рахунок епітелізації з її країв.

При опіку 4-го ступеня мається коричневий або чорний струп, щільність і товщина якого може бути різною. Зрозуміло, що можливості до самостійної репарації у таких опіків вельми обмежені.

Здатність до самостійної епітелізації опікової рани послужила підставою до вироблення більш простий класифікації, придатної для цілей військово-медичного сортування потерпілих. Згідно їй опіки 1-ої, 2-ої, 3А ступеня відносять до поверхневих, а 3Б і 4-ий - до глибоких, що вимагає спеціалізованої медичної допомоги.

Однак практичне визначення площі та глибини опіку часто виявляється досить складним і вимагає достатнього досвіду. Більшості опіків властива мозаїчність, тобто коли на різних ділянках шкіри локалізуються опіки різної глибини, крім того, глибина некрозу може збільшуватися також і за рахунок зони стазу.

Класифікація опіків по площі ураження

Методи орієнтовного визначення площі опіку за правилом "дев'яток", правилом долоні, за допомогою спеціальних таблиць (табл. Постнікова) досить повно викладені в підручнику. При визначенні площі ураження необхідно враховувати правило Франка, який встановив, що 1% площі глибокого опіку слід прирівнювати по тяжкості до 3% поверхневого. Індекс Франка отримують від складання площі поверхневого опіку в (%) і потрійною площі глибокого опіку. Якщо він менше 30, то прогноз вважається сприятливим, якщо 30-60, то відносно сприятливий; 61-90 - сумнівний, при 91 і вище - несприятливий.

Іншим простим прогностичною прийомом є так зване правило

"Сотні": до віку хворого треба додати площу опіку у відсотках (з урахуванням правила Франка). При результаті підсумовування до 60 - прогноз сприятливий; 61 -80 - відносно сприятливий; 81 - 100 - сумнівний; більше 100 - несприятливий.

Опікової хвороби. ВИЗНАЧЕННЯ, СТАДІЇ ПЕРЕБІГУ

При обмежених по площі поверхневих опіках реакція організму на травму зазвичай мало виражена. Глибокі і великі опіки проявляються загальною реакцією організму, званої опікової хворобою. Однак необхідно пам'ятати, що і поверхневі, але обширні, так само як і невеликі за площею, але глибокі опіки можуть викликати досить серйозні патофізіологічні порушення.

У перебігу опікової хвороби прийнято виділяти наступні фази: опіковий шок, опікову токсемії і опікову септикотоксемии, завершену реконвалесценції, або опіковим виснаженням. Однак спільність багатьох моментів патогенезу і складність що відбуваються при цьому в організмі процесів не завжди дозволяють чітко виділяти окремі фази із загального перебігу захворювання. Так, токсемія може іноді розвиватися до виведення хворого зі стану шоку. Можливі варіанти переходу важкого шоку безпосередньо в септикотоксемии.

ПАТОГЕНЕЗ опікового шоку

В основі патогенезу опікового шоку лежать складні патофізіологічні і біохімічні процеси. Нагріта при опіку маса тканини стає джерелом афферентной імпульсації, що призводить до дискоординації процесів збудження і гальмування в центральній нервовій системі (ЦНС). Нейроендокрінний відповідь (стресова реакція) призводить до потужного викиду в кров АКТГ, антидіуретичного гормону, катехоламінів і кортикостероїдів. Больова імпульсація і ендокринна стресова реакція викликають загальний судинний спазм, різко погіршує периферичний кровотік і мікроциркуляцію.

Спостерігається психомоторне збудження через нестерпних болів, тобто еректильна фаза шоку, яка може тривати від 1-2 до 4-6 годин у залежності-ти від глибини і площі опіку і компенсаторних можливостей потерпілого.

Іншою причиною розвитку кризи мікроциркуляції в зоні опікової рани є тромбоз дрібних судин. Відзначається різке збільшення проникності капілярів. При важких опіках порушення проникності настільки виражено, що колоїдні речовини з масою більше 150 тисяч, тобто альбуміни, виходять в екстраваскулярні простір.

Нервово-ендокринна стресова реакція на травму і гіповолемія призводять до вираженої активації системи згортання, що різко погіршує мікроциркуляцію і сприяє збільшенню зони некрозу за рахунок зони стазу в області поразки. Паралельно згортаючої але трохи повільніше активується антизсідальної система. Розвивається фібриноліз підсилює плазмопотеря і може викликати вторинні кровотечі.

Відбуваються глибокі зміни в складі крові та плазми. Внаслідок термічного гемолізу руйнується до 30% циркулюючих в крові еритроцитів, а токсичний вплив продуктів розпаду тканин і біогенних амінів призводить до значного скорочення термінів життя залишилися.

Гіповолемія, гіпоксія, токсемія призводять до розвитку метаболічних порушень і порушення функції життєво важливих органів. В першу чергу це стосується функціонального стану серцевого м'яза.

Одночасно зі зменшенням ударного об'єму серця спостерігається зменшення регіонарної перфузії печінки, нирок, мозку і самого серця, що призводить до розвитку ниркової, печінкової і посилювання серцевої недостатності, що є на тлі зберігається кризи мікроциркуляції основним клінічним проявом торпидной фази опікового шоку.

Клініка опікового шоку

Клініка опікового шоку в еректильну фазу не має патогномонічними картини. Велике значення має стан верхніх дихальних шляхів, оскільки опік цій області прирівнюється за важкістю до глибокого опіку 5 - 15% поверхні тіла.

У міру розвитку торпидной фази шоку психомоторне збудження змінюється загальмованістю і апатією. Болі значно зменшуються, посилюється відчуття холоду, можливий розвиток ознобу. Зберігаються тахікардія, задишка та ціаноз, підсилюються в міру поглиблення шоку. Спостерігається виражена спрага. При важкому шоці часто розвивається рефлекторний парез шлунково-кишкового тракту який може викликати блювоту. Через порушення водно-електролітного балансу часто виникають судоми і посмикування.

Важливою діагностичною ознакою є зниження центрального венозного тиску (ЦВТ). Його падіння свідчить про швидке розвиток серцевої недостатності.

Однак найбільш простим і більш раннім прогностичним ознакою є розвиток олігурії, а потім, можливо, і анурії. Нормальне погодинне кількість сечі перевищує 30 мл / год (в середньому - близько 50 мл / год). У сечі з'являються патологічні домішки - білок, циліндри, вільний гемоглобін, фільтрівний через нирки при розвитку гемолізу.

Перша допомога при опіках

Перша допомога при опіках виявляється на місці події.

1.Устранение дії вражаючого фактора.

Слід видалити потерпілого із зони дії вогню, загасити на ньому палаючий одяг, швидко охолодити обпечену поверхню.

Кращим способом гасіння палаючої одягу є застосування пожежної кошми або її аналогів з підручних засобів (тканина повинна бути не горючою!). Високоефективним засобом є вуглекислотні вогнегасники і проста вода, яка одночасно швидко охолоджує опікову поверхню. Застосування пінних вогнегасників дає гірші в порівнянні з вказаними засобами результати, оскільки піна ускладнює подальшу локалізацію кордонів опіку і накладення пов'язки.

Кращим способом швидкого охолодження опікової поверхні є застосування холодної води (підставити на кілька хвилин уражене місце під струмінь холодної водопровідної води, при великих опіках - облити потерпілого холодною водою не знімаючи з нього одягу, на відриті місця можна покласти чисте полотно, рясно змочений під краном холодною водою.

2.Контроль та корекція функцій зовнішнього дихання і кровообігу.

У постраждалих з опіками може виникнути асфіксія при ураженні верхніх дихальних шляхів гарячим димом, отруєння отруйними продуктами горіння пластмас та інших органічних речовин. У хворих в непритомному стані можливо западіння мови, аспірація блювотних мас і чужорідних тіл. Важка опікова і комбіновані травми можуть швидко привести до стану клінічної смерті, який вимагає проведення реанімаційних заходів за загальноприйнятими правилами.

3.Борьба з афферентной больовий імпульсація.

Категорична відмова від будь-яких маніпуляцій на опікової поверхні! Одяг не знімати і не намагатися відокремити від опікової поверхні. На опікову рану можна накласти асептичну пов'язку. Якщо ж майбутня транспортування буде нетривалою, в машині "Швидкої допомоги", то рану можна залишити відкритою. Хороший ефект дає накладення на опікову поверхню пов'язки, змоченої 40-70% етиловим спиртом, надають знеболюючу і антисептичну дію. Непораженную шкіру навколо опіку також рекомендують обробляти спиртом.

Застосування наркотичних аналгетиків (морфін, омнопон, промедол) є високоефективним засобом профілактики опікового шоку.

4.Профілактіка гіповолемії і гострої ниркової недостатності.

Якщо немає блювоти, то необхідно давати пити солодкий чай або каву або лужні мінеральні води, необхідна якнайшвидша евакуація на етап, де можливо парентеральне введення рідин.

5.Согреваніе потерпілого.

Випаровування води з опікової рани, втрата теплоизолирующей ролі шкіри призводить до швидкого переохолодження обпаленого.

6.Профілактіка інфекційних ускладнень.

Опікова рана завжди первинно інфікована. Накладення на неї асептичної пов'язки більшою мірою переслідує мету захисту від зовнішніх фізичних і механічних впливів.

Лікування опікового шоку На етапі кваліфікованої

І СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Терапія опікового шоку повинна бути комплексною. Основні її напрямки:

1.Борьба з афферентной імпульсація.

Обробку опікової рани не виробляють. Точне визначення глибини і площі ураження виконують після виведення постраждалого із шоку.

Для боротьби з болем раніше широко користувалися наркотичними аналгетиками (морфін, омнопон, промедол). Однак через їх побічних дій (пригнічення дихального центру, стимуляція блювотного центру) в даний час віддається перевага комбінаціям ненаркотичних аналгетиків (анальгін, баралгін) з нейролептиками (реланіум, дроперидол, рогипнол). Хороший ефект дає нейролептаналгезія.

2.Оксігенотерапія.

Хворому необхідно забезпечити постійну інгаляцію зволоженим киснем на весь період виведення з шоку, при необхідності - ШВЛ, накладення трахеостоми.

3.Возмещеніе об'єму циркулюючої крові (ОЦК) і утримання рідини в судинному руслі.

Розчини, що вводяться при інфузійної терапії опікового шоку можна розділити на три групи:

1) восполняющие судинний об'єм - плазма, альбумін, колоїди;

2) восполняющие весь позаклітинний обсяг, тобто ОЦК і позаклітинне рідина - розчини солей;

3) збільшують обсяг всіх рідинних середовищ організму - розчини глюкози.

4. Профілактика і лікування порушень водно-сольового обміну і видільної функції нирок.

Найбільшою мірою хворий втрачає іони натрію і хлору як більш осмотично активні в порівнянні з іонами калію, кальцію, магнію. Для відшкодування їх втрат застосовується поряд з ізотонічним (0,9%) та гіпертонічний (10%) розчин. Існують спеціальні препарати (хлосоль), що містять більшу кількість іонів хлору. Для корекції видільної функції нирок застосовують різні діуретики (лазикс).

5.Борьба з метаболічним ацидозом.

Застосовують як лужні розчини (4% розчин гідрокарбонату натрію, дисоль, трисоль), так і буферні розчини (трісамін).

6.Коррекція порушень згортання і антизсідальної систем, боротьба з гіперкоагуляції.

1) призначення гепарину - по 5 тис. од кожні 4 години під контролем часу згортання крові;

2) застосування препаратів, що зменшують в'язкість крові - антиагрегантів (реополіглюкін, курантил, трентал)

3) створення помірної гемоділлюціі - "розведення" крові вливанням великих кількостей рідини

Активація антизсідальної системи блокується автоматично при ліквідації гіперкоагуляції, додатково можна застосувати інгібітори протеаз - контрикал по 10 - 50 тис. од, гордокс по 100 - 300 тис. од 1 - 2 рази на день, 5% розчин епсілонамінокапроновой кислоти (в даний час з виробництва знята через частих алергічних реакцій) - по 100 мл 1 - 2 рази на день.

7. Корекція порушень енергетичного обміну.

Енергетичні втрати хворого з опіками дуже великі і досягають 4 - 5 тис. ккал / добу. Розвиток парезу шлунково-кишкового тракту не дозволяє компенсувати їх ентеральним шляхом, у зв'язку з чим виникає потреба в парентеральному харчуванні. Основу його складають розчини глюкози в концентрації від 5 до 20% (1 грам глюкози при окисленні в організмі дає 4 ккал).

Для заповнення втрати білка - розчини людського альбуміну (5 або 10%) і протеїну (5%). Новим поколінням препаратів для парентерального харчування є розчини амінокислот (полиамин, альвезін, амніон).

Жири також є незамінними поживними речовинами. Калоріческая цінність їх в два рази перевершує вуглеводи - 8 ккал / г. Для парентерального харчування застосовують спеціальні препарати (ліпофундін), що представляють собою найтонші жирові емульсії, що не викликають жирової емболії.

Компенсувати енергетичні втрати можна також за допомогою розчинів етилового спирту в концентрації до 30%.

8. Профілактика інфекційних ускладнень - застосування антибіотиків. Антибіотики призначають з моменту розвитку лихоманки, яка говорить про нинішньому всмоктуванні токсинів в кров. Застосовують препарати широкого спектру дії, поєднуючи кілька антибіотиків або з іншими антибактеріальними речовинами.

Тривалість опікового шоку при своєчасному і правильно проведеному лікуванні становить від декількох годин до трьох діб

ПАТОГЕНЕЗ І КЛІНІКА опікової токсемії І септикотоксемии

В основі патогенезу опікової токсемії лежить резорбція продуктів розпаду тканин з опікової рани в кров і лімфу. Особливо виражений цей процес в перші кілька діб після отримання опіку, коли ще не сформувалися грануляції, які є "рановим бар'єром" на шляху всмоктування токсинів.

В даний час з'ясовано, що в патогенезі інтоксикації з самого початок істотне значення має мікробний фактор. Будь опікова рана є первинно інфікованою. Вологий опіковий струп проникний для мікробів. У поєднанні зі значним пригніченням всіх захисних сил організму, характерних для важкої опікової травми, інфекційний процес має виражену тенденцію до поширення і генералізації, тобто розвитку опікового сепсису. Таким чином, виділення в перебігу опікової хвороби окремих стадій токсемії і септико значною мірою умовно. Критерієм зміни токсемії септикотоксемии прийнято вважати розвиток нагноєння опікового струпа.

Тривалість періоду опікової токсемії в середньому від 2 - 4 до 10 - 15 діб. Кінець цього періоду співпадає з початком вираженого нагноєння в опікових ранах. При глибоких і великих ураженнях токсемія переходить в третю стадію перебігу опікової хвороби - септико, при більш легких - закінчується одужанням.

Провідні ознаки опікової токсемії - лихоманка з температурою тіла 38 - 39 ° С без ознобом або з незначними ознобами, без істотних розходжень ранкової та вечірньої температур, з помірною тахікардією і тахіпное. Застосування антибіотиків і жарознижуючих препаратів не робить істотного впливу на температурну реакцію. Виражена інтоксикація, при якій страждають функції всіх органів і систем.

Клініка опікової септико залежить від вираженості і локалізації гнійно-септичних процесів і розвиваються ускладнень. Провідним синдромом цій стадії захворювання є гнійно-резорбтивних лихоманка, зникаюча при очищенні ран від некрозу і гною, снижающаяся при призначенні жарознижуючих засобів.

Важливим симптомом третій стадії опікової хвороби є важко надолужуваних втрата білка, обумовлена ​​гнійно-септичним процесом. Зберігається або прогресуюча інтоксикація в поєднанні з дистрофічними ураженнями в життєво важливих органах призводить до виснаження репаративних можливостей організму. Прогресує виснаження, нерідко розвиток сепсису. Опікові рани перестають гоїтися, грануляції стають млявими, тьмяними, з сірим нальотом і рясними гнійними виділеннями. Шкірні трансплантанти перестають приживатися. Такий стан отримало назву опікової виснаження. Прогноз при його розвитку і відсутності інтенсивного лікування стає несприятливим.

Лікування опікової хвороби

У стадії токсемії і септико

Основними принципами лікування є:

1. Детоксикація

Основу детоксикаційної терапії складають два взаємодоповнюючих один одного напрямки: усунення джерела інтоксикації і виведення токсинів з внутрішніх середовищ організму. Джерелом інтоксикації є опікова рана (тактику лікування див. нижче - "Місцеве лікування опіків"). Виведення всмоктуються в кров і лімфу токсичних продуктів може здійснюватися двома способами:

а) Введення в організм препаратів, що зв'язують токсини, поліпшують мікроциркуляцію і підвищують діурез. Препарати можуть вводитися per os (енетеродез, рясне пиття в поєднанні з таблетованими сечогінними препаратами), однак найбільший ефект дає парентеральне введення як спеціальних препаратів (гемодез), так і просте введення великої, до 4 - 5 літрів в день, кількості сольових розчинів (0 , 9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера тощо) в поєднанні з сечогінними - "форсований діурез".

б) екстракорпоральних методів детоксикації або методи еферентної терапії (гемосорбція, обмінний плазмоферез, плазмосорбція і т.д.).

2.Коррекція функцій життєво важливих органів і систем. Основу корекції функції цих органів складає усунення дефіциту рідини, електролітів і боротьба з інтоксикацією (див. вище). Разом з тим, ряд порушень вимагає спеціальної корекції: боротьба з анемією; боротьба з гіпопротеінеміей; корекція електролітних, волемічний порушень та кислотно-лужної рівноваги. (Принципи терапії викладені вище); корекція функцій серцево-судинної, дихальної, сечовидільної, терморегуляторного, згортання і антизсідальної систем проводиться в залежності від конкретної клінічної ситуації. Такий принцип лікування "за обставинами" іноді називають "симптоматичної або Посіндромная терапія".

3. Профілактика та боротьба з інфекційними ускладненнями.

Даний розділ лікування складається з двох напрямків: антибактеріальна терапія та імунотерапія.

Антибактеріальну терапію починають зазвичай відразу після виведення постраждалого із шоку.

Імунотерапія може проводитися у вигляді активної або пасивної імунізації. Найбільш ефективними препаратами є антистафилококковая і антісінегнойнимі сироватки, антистафілококовий і антісінегнойнимі гамма-глобуліни.

Новим, найперспективнішим напрямом імунотерапії стало застосування препаратів, що одержали назву імуномодуляторів. До їх числа відносяться метилурацил і пентоксил, що підсилюють синтез білків, у тому числі і антитіл; тактовно і тималін, що відновлюють активність Т-лейкоцитів.

4.Полноценное харчування.

5. Місцеве лікування. Місцеве лікування опіків, поряд з корекцією гомеостазу, є першорядним завданням, оскільки саме область опіку є причиною всіх подальших метаболічних порушень, і, отже, тільки можливе швидке і повноцінне відновлення шкірного покриву здатне попередити наступ важких ускладнень опікової травми.

МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ ОПІКІВ

Основними принципами місцевого лікування опіків є:

1.Борьба з афферентной імпульсація в перші години після отримання травми. Реалізація цього принципу розглянута вище.

2.Устраненіе джерела інтоксикації в зоні опікової рани.

3.Скорейшее відновлення повноцінного шкірного покриву.

Місцеве лікування поверхневих опіків, як правило, не представляє складності, оскільки пошкоджений шкіряний покрив відновлюється самостійно (див. розділ "Класифікація по глибині і площі ураження").

При опіку першого ступеня пов'язку можна не накладати або ж накласти пов'язку з будь маззю на жировій основі. Шкірний покрив відновлюється через 5 - 7 днів.

При опіку другого ступеня необхідно після обробки опікової поверхні спиртом підсікти бульбашки у їх підстави і випустити міститься в них рідину. Оболонки бульбашок, якщо немає нагноєння, можна не зрізати, а залишити на місці як "біологічну пов'язку". При появі через 3 - 4 дні після травми в міхурах мутного вмісту, що свідчить про розвиток нагноєння, їх оболонки необхідно посічений, утворену ерозію обробити 3% розчином перекису водню і накласти пов'язку з індиферентної маззю на жировій основі.

Аналогічно поступають при опіках 3А ступеня. Пов'язки змінюють через 2 - 3 дні. Шкірний покрив відновлюється через 10 - 15 днів.

При розвитку нагноєння опікової рани при поверхневому опіку (частіше буває при опіку 3А ступеня) накладають пов'язки з водними розчинами антисептиків, водорозчинними мазями. Після нагноєння на місці опіків 3А ступеня нерідко утворюються гіпертрофічні та келоїдні рубці.

Для лікування глибоких опіків використовують закритий, відкритий, хірургічний і комбінований методи лікування.

ЗАКРИТИЙ МЕТОД лікування глибоких опіків

Під закритим методом лікування розуміють лікування опіку під пов'язкою. До розвитку нагноєння на опіковий струп накладають пов'язки з водними розчинами антисептиків, які можна не міняти до розвитку нагноєння, а тільки змочувати розчинами антисептиків зовні. У міру розвитку нагноєння струпа пов'язки міняють, накладають пов'язки з антисептиками, гідрокортизоном, водорозчинні мазі. На ерозії після видалення бульбашок можна накладати пов'язки з мазями на жировій основі, по мірі розвитку нагноєння їх також міняють на водорозчинні мазі. Надалі опік лікують за загальними правилами ведення гнійних ран до повного загоєння за типом вторинного натягу.

ВІДКРИТИЙ МЕТОД лікування глибоких опіків

Відкритий метод лікування передбачає лікування опіків без пов'язок. В основі методу лежать способи перекладу вологого струпа в сухий, створюючий на ураженій поверхні захисну "шкірку", і перешкоджає плазмовтраті, а так само проникненню мікробів в обпалені тканини. В подальшому ранової процес протікає в більшості випадків асептично і рана заживає "під струпом". Для отримання на опікової поверхні сухого щільного струпа використовують два види методів.

1. Методи дублення. Засновані на коагуляції білка поверхневий шарів вологого струпа. Для цього застосовують:

- 10% водні розчини коларголу і проторгол;

- 5 - 10% розчин нітрату срібла;

- 5 - 10% розчин перманганату калію;

2. Методи висушування. При висушуванні на опікової поверхні утворюється тонкий еластичний струп, добре захищає рану від проникнення мікробів і запобігає плазмопотеря. Для висушування опікової поверхні можна використовувати як побутові електронагрівальні прилади, так і спеціальні установки.

В даний час є спеціальні установки, що створюють потік стерильного підігрітого до температури тіла повітря. Таким чином, лікування опіку відбувається в безмікробних (гнотобіологіческой) середовищі. Вітчизняні установки АТУ-3, АТУ-5 ("Пелікан") подають повітря в спеціальний стерильний поліетиленовий ізолятор, куди поміщають уражену кінцівку або нижню половину тіла потерпілого. Французькі установки "Клінітрон" створюють ламінарний потік стерильного повітря через всю поверхню, на якій лежить хворий. Завдяки цьому тиск на звернені донизу шкірні покриви значно зменшується. в результаті стало можливим лікування постраждалих з циркулярним обширними опіками до 80 - 90% площі тіла.

Тим не менш, струп, отриманий за допомогою одного тільки дублення або висушування, часто не володіє достатньою механічною міцністю і стійкістю до проникнення мікробів. Наслідком цього є триваюча плазмопотеря і гнійно-септичні ранові ускладнення. Для вирішення цієї проблеми розроблено так званий напіввідкритий спосіб лікування опіків або спосіб контурних пов'язок, який полягає в тому, що в процесі дублення та висушування на опікову поверхню накладають тонку (2 - 3 шари) марлеву пов'язку просочену дубильними розчином антисептика. Така пов'язка прилипає до опікової рани і, висихаючи, як би складає каркас струпа. Після висихання пов'язку обрізають по периметру її прилипання і ще кілька разів обробляють дубильними розчинами антисептиків.

Хірургічні методи лікування ОПІКІВ

При глибоких опіках можливі наступні види операцій:

1. Термінова некротомія. Виконується при глибоких циркулярних опіках кінцівок або тулуба з утворенням щільного опікового струпа. При наростанні набряку розвивається здавлення судин і нервів. Це може призвести до гангрени кінцівки або порушення дихання при опіку тулуба. Операція проводиться в асептичних умовах, але без знеболення і полягає в нанесенні декількох подовжніх розрізів по всій довжині кінцівки глибиною до кровоточивих тканин.

2. Рання некректомія. Виконується в перший тиждень після отримання опіку, до розвитку нагноєння в опіковій рані. Операція виконується в асептичних умовах під наркозом і полягає в висічення нежиттєздатних тканин з первинним закриттям рани пересадженою шкірою.

3) Інші види некректомія. Виробляються по мірі розвитку демаркації в зоні ураження. Найбільш поширена некректомія в поєднанні з методом дублення опікового струпа, коли через 7 - 14 днів після травми струп під наркозом тупо відокремлюють від життєздатної тканини. При цьому оголюється кровоточива поверхня з елементами грануляційної тканини, яка закривається мазевої пов'язкою, або на неї відразу пересаджують шкіру

ЗАКРИТТЯ ОПІКОВОЇ РАНИ

Природне загоєння рани при глибокому опіку відбувається за типом вторинного натягу, коли після очищення її від некротичних мас гранулюючих поверхню епітелізіруется з країв. При цьому виходить грубий, деформуючий навколишні тканини рубець, схильний до виразки. Тому в даний час вважається загальноприйнятим, що закриття рани після глибокого опіку будь-якої площі і локалізації має відбуватися за допомогою шкірної пластики. Основу пластичної хірургії опіків складає шкірний аутопластика. Всі її різновиди можуть бути розділені на дві великі групи, що мають ряд підгруп:

1. Вільна шкірна пластика.

а) полнослойних;

б) розщепленим шкірним клаптем (по Тіршу)

- Цілісним шматком;

- Клаптем-ситом (клаптем-сіткою);

• 
  марочним методом (багато варіантів).

2. Шкірна пластика на живильної ніжці.

а) місцева (багато варіантів);

б) віддалена;

- "Італійська";

- Мостовидним стеблом;

- На мікросудинних анастомозах.
При вільній шкірній пластиці, яка передбачає переміщення ділянок шкірного покриву, позбавлених кровопостачання, харчування трансплантанта здійснюється дифузно за рахунок ранового відокремлюваного з гранулюючих поверхні.

Трансплантант переносять на гранулюючих поверхню рани і фіксують на ній швами або просто давить пов'язкою. Перед фіксацією на шкірний клапоть вістрям скальпеля наносять перфораційні отвори з інтервалом 1 - 1,5 см, службовці для відтоку надлишку ранового відокремлюваного. За рахунок наявності перфораційних отворів клапоть розтягується, тому площа його може збільшуватися.

Донорський ділянка покривається двома-трьома шарами марлі, яка просочившись кров'ю, перетворюється в струп. Після висихання пов'язки верхні її шари задублівают концентрованим розчином перманганату калію, і подальше загоєння донорської поверхні йде під струпом.

Електротравма. ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА

Електротравми називається поразку, що виникає під впливом електричного струму і складається з безпосередніх наслідків проходження електричного струму через тканини організму і опіку полум'ям вольтової дуги.

Джерелами електричного струму, який уражує людини можуть бути побутові та промислові електроустановки, атмосферний електрику. Поразка виникає як при безпосередньому контакті з токонесущей частинами, так і на відстані, за рахунок іонізації повітря - утворення електричної (вольтової) дуги, яка при надвисоких напругах може досягати 35 см.

Електротравма може відбутися від так званого "крокової напруги", що утворюється на ділянці землі навколо джерела струму. Вважається небезпечним входити в зону впав високовольтного дроту на відстані 10 метрів. Тяжкість ураження електричним струмом залежить від:

1.Сіли струму (0,1 А вважається небезпечним; 0,5 А - смертельним)

2. Тривалості дії

3. Шляхів проходження через тіло ("петлі струму") - найбільш небезпечними вважаються петлі струму, походящие через область серця, шию, голову.

Електричний струм чинить на організм специфічне (біологічне, електрохімічне, теплове, динамічне) і неспецифічне дію. Специфічне біологічну дію струму полягає в збудливу дію на мускулатуру і нервові елементи, що приводить до тривалих порушень у роботі калій-натрієвого насоса клітин, і, як наслідок, до виражених нервово-м'язовим порушень (аж до фібриляції шлуночків і миттєвої смерті).

Електрохімічне дію призводить до накопичення в області додатка анода кислих продуктів, а в області катода - лужних. В результаті виникає некроз тканин: під анодом - коагуляційний, а під катодом - колікваційний. Іноді, завдяки електрохімічному просуванню іонів металу з провідника на тканині, виникає "металізація" шкіри (забарвлення, відповідно кольору іонів металу).

Теплова дія струму проявляється опіками. На шкірі, як правило,

виникають глибокі опіки у вигляді "міток струму", в кістковій тканині при її розплавлюванні - "перлинні намисто".

Динамічне (механічне) дію струмів великої сили проявляється в розшаруванні тканин або навіть відриві частин тіла. Спільна дія теплової та механічної енергії може викликати вибухоподібний ефект.

Неспецифічне дію електричного струму зумовлене різними видами енергії, що утворюються поза організмом. Вольтова дуга, має температуру до 4000 градусів Цельсія, тому розпечені провідники можуть викликати термічні опіки; інтенсивне світіння вольтової дуги і ультрафіолетове випромінювання - опік рогівки та сітківки; звукова хвиля при вибуху - пошкодження слухового аналізатора.

Клініка ураження струмом складається із загальних і місцевих симптомів. В ранній період (тривалість його чітко не визначена) на перший план виступають порушення функції ЦНС, серцево-судинної і дихальної систем. Ураження інших внутрішніх органів зустрічаються рідко. У деяких випадках в момент електротравми або в найближчі кілька хвилин після неї може настати раптова смерть, зумовлена ​​функціональними порушеннями судинного і дихального центрів, фібриляції шлуночків або спазму коронарних судин. Слід пам'ятати, що аналогічні рефлекторні порушення можуть розвинутися і протягом декількох годин після електротравми. Тому кожного постраждалого від електричного струму, незалежно від його стану, слід вважати потенційно важким і негайно його госпіталізувати.

Часто при електротравми виникає втрата свідомості різної тривалості. Різке пригнічення центрів ЦНС може створити враження смерті потерпілого ("уявна смерть", "електрична летаргія"). При проведенні наполегливих реанімаційних заходів часто вдається врятувати таких постраждалих від смерті. В інших, більш рідкісних випадках, на тлі порушення свідомості спостерігається психомоторне і рухове збудження.

ПЕРША ДОПОМОГА ПРИ електротравми

Перша допомога при ураженні електрикою повинна надаватися негайно, на місці події. Перш за все треба звільнити потерпілого від дії електричного струму, так як через втрату свідомості або судомного скорочення м'язів він часто не може самостійно відірватися від проводу. При цьому важливо пам'ятати, про небезпеку ураження струмом самого рятувальника. Необхідно, якщо це можливо, відключити струм рубильником або іншим способом. Якщо це неможливо, треба перерубати дроти, що йдуть до постраждалого, кожний окремо, використовуючи сокиру або лопату з дерев'яним сухим рукояткою або будь-який інший ізольований інструмент. Якщо відключити струм не можна, треба відтягнути потерпілого від проводу, взявшись за сухий одяг і не торкаючись тіла або металевих деталей одягу. Щоб не сталося двополюсне поразку необхідно діяти однією рукою. Для більшої безпеки треба ізолювати себе від землі, ставши на суху дошку, гумовий килимок і т.д. При падінні на землю високовольтного дроту, щоб уникнути поразки кроковим напругою, наближатися до потерпілого треба або дрібними кроками, або стрибками на зімкнутих ногах.

При важкій електротравми часто спостерігається клінічна смерть або "уявна смерть". Реанімаційні заходи при електротравми, як правило, бувають більш ефективні, ніж при будь-якому іншому вигляді раптової смерті. Слід наполегливо проводити ШВЛ і закритий масаж серця, іноді протягом досить тривалого часу (до 30 - 40 хвилин), необхідного для функціонального відновлення центрів довгастого мозку. Після прибуття машини "швидкої допомоги" стає можливим проведення електричної дефібриляції, що є при електротравми одним з найефективніших реанімаційних заходів.

Всі постраждалі від електричного струму, навіть при задовільному стані, повинні бути госпіталізовані. Подальше лікування проводиться посіндромно, відповідно до клінікою конкретного потерпілого.

МІСЦЕВІ УРАЖЕННЯ При електротравми. Електроопіки Розрізняють такі види місцевих уражень при електротравми:

Клініка електроожогов має суттєві відмінності від термічних. Головною особливістю є значне пошкодження глибоко розташованих тканин при порівняно обмеженій поверхневій поразці. Посудини, як основні провідники струму в першу чергу уражаються струмом. Спазм і подальший тромбоз веде до прогресуючого некрозу. Зовнішні прояви електроожогов отримали назву "знаків струму", які мають вигляд а.) Струпа - його колір може бути від білястої-сірого до чорного (на місці входу струму); б.) Різаною або колотої рани, садна (на місці виходу струму) . При високих напругах знаки струму на "виході" можуть бути схожі на вогнепальну рану.

У зв'язку з великою глибиною ураження секвестрація затягується до 5 - 7 тижнів. Тому лікування електроожогов являє собою складну проблему і вимагає, як правило, в міру утворення лінії демаркації, проведення серії некректомія з подальшими пластичними закриттям утворився дефекту.

Про Т М О Р О Д Ж Е Н Я

В даний час класифікація холодової травми представляється наступною:

1. Гострі ураження холодом:

а) замерзання (загальне ураження);

б) відмороження (локальне ураження).

2. Хронічні ураження холодом:

а) ознобленіе ("хронічне відмороження");

б) холодової нейроваскуліт (траншейна стопа, Імпресійна стопа і ряд інших синонімів).

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Відмороження є важливою проблемою хірургії в мирний, а тим більше у воєнний час. У Радянської армії в роки Великої Вітчизняної війни санітарні втрати від відморожень на окремих фронтах досягали 3%, а на флоті - до 5,4% від загальної кількості втрат.

У мирний час масштаби ураження холодом не настільки значні. Однак, в

північних районах нашої країни вони складають до 30% всіх випадків термічної травми або 0,3-1% від числа всіх нещасних випадків, причому від 15 до 40% постраждалих залишаються інвалідами.

ПЕРІОДИ І ступеня відмороження

У клінічному перебігу відморожень чітко виділяються два періоди: до відігрівання - дореактівний (або прихований) і після відігрівання - реактивний. Безпосереднє пошкодження клітин відбувається в реактивний період. Отже, тільки після підвищення внутрішньотканинний температури і завершення патофізіологічних змін можна судити про ступені відмороження. Процес загибелі тканин займає іноді до 5 - 7 днів, після закінчення яких видається можливим остаточно судити про глибину відмороження.

Клінічна картина дореактівний період досить бідна симптоматикою. Найбільш ранніми симптомами розвивається відмороження є оніміння, парестезії типу "повзання мурашок", потім з'являються біль і відчуття скутості в ураженій кінцівці. При огляді відзначаються блідість шкірних покривів, іноді ціаноз; кінцівку на дотик холодна; тактильна і больова чутливість знижені; набряку, як правило, немає; іноді відсутня пульсація артерій на стопах.

Перша ознака реактивного періоду - поява набряку тканин, слідом за яким виникають болі і відповідні глибині поразки зміни на шкірі.

В основу прийнятої в нашій країні класифікації відморожень покладено четирехстепенние поділ, запропоноване в 1940 році Т.Я.Арьевим. В її основі лежить поділ поразок на поверхневі (першого та другого ступеня) та глибокі (третього і четвертого ступеня).

Відмороженні першого ступеня розвивається при нетривалому впливі холоду. Блідість шкіри при отогревании змінюється гіперемією. Тактильна і больова чутливість, як і при опіках, збережені і навіть підвищені. Рухи в пальцях кисті і стопи активні. Відзначається помірний набряк в межах гіперемії. Іноді спостерігаються синюшність або мармурова забарвлення шкірних покривів, які частіше бувають при більш глибоких ураженнях.

Відмороженні ДРУГИЙ СТУПЕНЯ. Найбільш характерне утворення пухирів, наповнених прозорою рідиною, як і при опіках. До цього ж шкірні покриви гипереміровані, з синюшним відтінком. Набряк, так само як при відмороженні першого ступеня, незначний. Бульбашки зазвичай утворюються в першу добу після травми; рідше можна спостерігати появу міхурів протягом другої доби. Якщо бульбашки виникли в більш пізні терміни, а їх вміст имееет темний колір, то це, як правило, свідчить про більш глибокому ураженні. Загоєння таких відморожень відбувається без розвитку грануляцій і утворення рубців. Нігті відпадають, але потім виростають знову.

Відмороженні ТРЕТЬОЇ СТУПЕНЯ Рано виникають бульбашки наповнені кров'янисті вмістом, дно міхурів темно-вишневого або синюшного кольору. До їх утворення шкірні покриви мають багряно-синюшного забарвлення і холодні на дотик, на відміну від пошкодження 1-2 ступеня. Пошкоджені ділянки не чутливі до хімічних (етиловий спирт) і больових подразників; тактильна чутливість може бути збережена, але значно знижена. При такому ураженні омертвіння захоплює всю дерму до підшкірно-жирової клітковини, внаслідок чого їх загоєння відбувається з утворенням грубих рубців. Нігті, як правило, не відновлюються. Відсутність пухирів при наявності різкого набряку і втрати всіх видів чутливості протягом 48 годин і більше є несприятливою прогностичною ознакою і вказує на четверту ступінь відмороження.

Відмороженні четвертого ступеня. Кордон поразки проходить на рівні кісток і суглобів. У перші години реактивного періоду шкірні покриви пошкодженої області різко ціанотичні, іноді з мармуровим відтінком. Температура шкірних покривів значно знижена. Розвиток набряку починається через 1-2 години після підвищення внутрішньотканинний температури. Набряк наростає протягом 1-2 діб і збільшується в напрямку до проксимальним відділам кінцівки. У подальшому розвивається муміфікація або волога гангрена пальців або кінцівки.

У зоні ураження при глибокому відмороженні виділяють від периферії до центру чотири зони:

1) тотального некрозу - всі тканини цієї зони до моменту нормалізації внутрітихорєцької температури вже некротизованих;

2) необоротних дегенеративних процесів - тканини знаходяться в некробіотичні стані, і в результаті виражених судинних розладів і токсемії омертвевают в найближчі дні після травми;

3) оборотних дегенеративних процесів - при своєчасному правильному лікуванні некроз тканин цієї зони може бути відвернений;

4) висхідних патологічних процесів - в цій зоні в подальшому розвиваються остепороз, неврити, ендартеріїт.

НАДАННЯ ПЕРШОЇ ДОПОМОГИ І лікування відморожень У дореактівний період

З питання про тактику надання першої медичної допомоги та лікування відморожень в дореактівном періоді існує дві точки зору. Перша, більш стара, теорія "форсованого відігрівання" заснована на тому, що чим раніше вдасться припинити дію шкідливого чинника (холоду) на тканині, тим краще будуть результати лікування. Друга, більш сучасна, концепція "відігрівання зсередини" виходить з того, що підвищенню внутрітихорєцької температури і, отже, підвищенню потреби тканин у кисні повинне передувати відновлення мікроциркуляції; відігрівання тканин в цьому випадку відбувається "самостійно", за рахунок притоку теплої крові і відновлення енергетичного обміну в клітинах. Існують і компромісні точки зору, що передбачають поєднання елементів тієї й іншої тактики.

Спочатку слід спробувати відновити кровообіг і чутливість м'яким масажем в напрямку лімфовідтоку, активними і пасивними рухами, обережним розтиранням вовняною тканиною. Розтирання снігом категорично протипоказано, оскільки кристали льоду травмують шкіру, а температура тканин ще більше знижується. Якщо після масажу шкіра стає теплою, а чутливість відновлюються, то значить незворотного пошкодження тканин не відбулося і ніякого специфічного лікування не потрібно; якщо ж цього не сталося, то значить є відмороження.

2. Надання першої медичної допомоги

- Помістити потерпілого у тепле приміщення, зняти промерзлу одяг і взуття;

- Накласти теплоізолюючу ватно-марлеву пов'язку;

- Дати гаряче питво, трохи алкоголю;

- При відсутності можливості екстреної госпіталізації - помістити уражену кінцівку у ванну з температурою води +17-18 С і протягом години поступово доливати теплу воду, довівши її температуру до 35-36 С (але не вище!), При цьому слід постійно виконувати легкий масаж по напрямку лімфовідтоку. Після цього обробити шкіру ураженої кінцівки спиртом і накласти пов'язку з маззю А. В. Вишневського.

3.Леченіе в стаціонарі

а) заходи, спрямовані на відновлення мікроциркуляції та боротьбу з гіпоксією та інтоксикацією:

- Реополіглюкін 400 мл внутрішньовенно, крапельно;

- Гепарин 5 - 10 тис. ОД внутрішньовенно;

- 0,25% розчин новокаїну (у суміші з 5% глюкозою у співвідношенні 1:1) - 600 - 800 мл внутрішньовенно;

- Гемодез - 400 мл внутрішньовенно, крапельно;

- Новокаїнові блокади - футлярні, поперечного перерізу, паранефральній; крім того вони мають знеболюючу дію;

- Судинорозширювальні препарати міотропної дії (но-шпа, галидор, еуфілін);

- ГБО - 1 - 2 сеанси після або під час проведення інфузійної терапії;

- Введення лікарських речовин виявляється найбільш ефективним у вигляді внутрішньоартеріальна інфузія.

б) заходи, спрямовані на відновлення енергетичного, електролітного і кислотно-лужного балансу тканин і організму в цілому:

- 5% розчин глюкози (у глюкозоновокаіновой суміші), внутрішньовенно;

- Внутрішньовенне введення розчинів алкоголю концентрацією до 30% в дозі не більше 0,1 г алкоголю на 1 кг маси хворого на годину; крім енергетичного алкоголь чинить виражену седативну та аналгетичну дію;

- Введення препаратів калію - до 100 мл 4% розчину в складі глюкозокаліево-новокаїнової суміші;

в) знеболюючі і седативні препарати:

- При болях можуть бути застосовані ненаркотичні або наркотичні аналгетики; при порушеннях сну - транквілізатори і нейролептики в загальноприйнятих дозах;

- Провідникові новокаїнові блокади;

г) заходи, спрямовані на боротьбу з запальною реакцією:

- Антигістамінні препарати у середньотерапевтичних дозуваннях;

- Антибіотики широкого спектру дії, що не володіють нефротоксичну ефектом в середньотерапевтичних дозуваннях (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини);

в) місцеве лікування

- Фізіопроцедури: УВЧ - має зігріваючий, судинорозширювальну, аналгетичним і протизапальною дією, застосовується до 40 біодоз на сеанс; інші фізіотерапевтичні процедури - ДДТ, електрофорез з новокаїном, фонофорез з гідрокортизоном призначаються рідше, оскільки вимагають накладення електродів безпосередньо на травмовані тканини;

- Відкрите чи закрите місцеве ведення надалі визначається в залежності від цілісності шкірних покривів на момент огляду, наявності та характеру бульбашок. При відкритому веденні шкіра обробляється антисептиками (спиртом, 3% спиртовим розчином борної кислоти, 0,5% спиртовим розчином хлоргексидину) і пов'язка не накладається. Часто застосовується обробка 5% розчином перманганату калію менш краща, оскільки зміна забарвлення шкіри ускладнює візуальний контроль подальшого перебігу процесу. При закритому методі лікування на уражену кінцівку накладається пов'язка з маззю А. В. Вишневського. І в першому і в другому випадках кінцівки слід надати високе становище для поліпшення венозного і лімфатичного відтоку.

ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ в реактивний період Стратегічними завданнями лікування в реактивному періоді є:

1. Відновити кровообіг, в першу чергу, мікроциркуляцію в уражених тканинах;

2. Ліквідувати або зменшити токсемії і видалити омертвілі тканини;

3. Відновити, наскільки дозволяють можливості, функцію кінцівки за допомогою реконструктивних і пластичних операцій.

АНТИКОАГУЛЯНТНА І дезагрегантну ТЕРАПІЯ

З наявних антикоагулянтів у ранньому реактивному періоді перевага повинна бути віддана препарату прямої дії - гепарину. Найкращі результати відзначаються при можливо ранньому його застосуванні - в перші 2-4 години з моменту появи перших симптомів реактивного періоду. Доза його зазвичай становить 5 тис. ОД внутрішньом'язово або внутрішньовенно, через 4-6 годин під контролем часу згортання крові, яке при визначенні за способом Мас-Магро не повинно перевищувати 20 хв (у нормі 8-12 хв).

Високоефективним способом введення гепарину є включення його до складу інфузійних середовищ для внутрішньоартеріального введення разом з розчинами новокаїну, глюкози, реополіглюкіном, міотропну спазмолітиками. У цьому випадку внутрішньоартеріально повільно вводять 10 - 15 тис. ОД гепарину.

Поряд з гепарином застосовуються препарати активують фібриноліз і, тим самим, що викликають розчинення тромбів. Фібринолізин вводять по 20 - 30 тис. ОД (2 - 3 рази на курс лікування) в перші дні після травми. Цей препарат не блокує згортання, і тому на кожні 2 одиниці введеного фибринолизина додатково вводять 1 одиницю гепарину.

Важливим компонентом лікування є внутрішньовенне або внутрішньоартеріальне введення низькомолекулярних декстранів (реополігюкін, гемодез, по 200 - 400 мл, 1-2 рази на добу), які запобігають агрегації формених елементів крові, зменшують її в'язкість, знижують загальний периферичний опір та підвищують фібринолітичну активність крові. З тією ж метою застосовуються ацетилсаліцилова кислота (аспірин) і її розчинні препарати для парентерального введення (аспізол).

ЗАСТОСУВАННЯ судинорозширювальні препарати

Найбільшого поширення набули міотропної препарати (папаверин, но-шпа, галідор). Широко застосовується при лікуванні відморожень на всіх стадіях еуфілін.

Десенсибілізуюча вітаміно-і гормонотерапія

Застосовують антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, тавегіл, супрастин в середньотерапевтичних дозуваннях); ацетилсаліцилову кислоту, іноді навіть глюкорортікоідние гормони в перші 3 - 5 днів після відморожень.

Для відновлення обмінних процесів в ушкодженій тканині застосовують вітаміни С, В1, В6, В12, В15, Р, РР, Е. Особливе значення мають вітаміни С (аскорбінова кислота) та Е (токоферол), що володіють антиоксидантною дією, а значить здатні підвищувати стійкість тканин до гіпоксії.

Детоксикаційної терапії

Детоксикаційна терапія проводиться за загальними принципами (див. главу 12 розділу "Опіки"). Особливу увагу необхідно приділити нейтралізації розвивається метаболічного ацидозу та відшкодуванню втрат калію.

Антибактеріальна терапія

1. При будь-якому відмороженні необхідна екстрена специфічна профілактика правця за загальноприйнятими правилами.

2. При поверхневих відмороженнях, якщо немає інших уражень і ускладнень (пневмонія, тромбофлебіт і ін), антибактеріальні препарати не призначають.

3. При наявності глибоких відморожень будь-якої глибини і інфекційних ускладнень призначають антибіотики широкого спектру дії, при розвитку нагноєння вибір антибіотика корегують відповідно до даних бактеріологічного дослідження, застосовують антистафілококову плазму та інші препарати для пасивної імунізації.

МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ

Основними завданнями місце лікування є:

1. Боротьба з ранової інфекцією і запобігання гнійно-септичних ускладнень.

2. Відновлення мікроциркуляції в зоні оборотних дегенеративних процесів.

3. Стимуляція процесів демаркації та репаративної регенерації.

Перше завдання місцевого лікування вирішується двома шляхами: ліквідацією вхідних воріт інфекції та місцевим застосуванням антисептиків, можливе застосування як відкритого, так і закритого методу лікування.

При глибокому неінфікованих ураженні частіше застосовується відкритий метод лікування. Як і при лікуванні опіків, можливе застосування методу дублення і методу висушування. В якості дубящего речовини найчастіше використовують 5-10% розчин перманганату калію; висушування проводиться за допомогою сухого тепла (лампа Солюкс, побутові електрокаміни, аеротерапевтіческіе установки).

Якщо перевести вологий некроз в сухий не вдається через масивності некрозу (ураження проксимальніше плюстни), пізнього початку лікування (що почалися процеси аутолізу некротизованих тканин) і розвитку гнійно-септичних ускладнень; а також при відмороженні 2 ступеня, застосовують закритий спосіб лікування, принципи якого ті ж, що і при лікуванні опіків.

Друге завдання місцевого лікування досягається за допомогою фізіотерапевтичних процедур (УВЧ, ДДТ, СМТ і пр.) на області, проксимальніше зони некрозу і рефлексогенні зони, які сприяють поліпшенню кровообігу (паравертебрально, на поперекові області).

Третє завдання місцевого лікування при відмороженнях 3-го ступеня досягається застосуванням некролітічекіх препаратів (іруксол, трипсин, хемопсін) і місцевих стимуляторів регенерації (солклсеріл, метілурацілл та ін.) При відмороженнях 4-го ступеня призначати ці препарати доцільно тільки після проведення некректомії.

ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ відмороженнях

Всі операції, що застосовуються для лікування відморожень, можна розділити на 7 груп. Показання до виконання окремих оперативних втручань визначаються індивідуально.

1. Фасціотомія. Застосовується в перші 1 - 3 доби після травми, коли внаслідок наростання набряку можливо здавлення судинних і лімфатичних колекторів, яке призводить до подальшого наростання набряку і збільшує розвиток вологої гангрени.

2. Некротоміі виробляються з тією ж метою, що і фасціотоміі, але в більш пізні терміни, коли за рахунок муміфікації сухого некрозу настає здавлення підлягають життєздатних тканин.

3. Первинна рання ампутація виконується до появи лінії демаркації в межах гарантовано життєздатних тканин. Для визначення рівня ампутації можна скористатися способом Т.Більрота: треба встановити на шкірі кордон повної анестезії; Якщо через добу межа визначається на тому ж місці і при цьому з вколов голки виділяється не кров, а гемолізованих рідина, то ділянка анестезії вважається омертвілим, а межа анестезії - лінією ампутації.

4. Некректомія виробляються в різні терміни по мірі верифікації некрозу при загрозі розвитку вологої гангрени. Висічення проводять в переділах мертвих тканин, тому знеболювання і гемостазу не потрібно.

5. Тангенціальна некректомія виконується при повній демаркації некротизованих тканин, в тому числі і кісткової, і полягає в висічення змертвілих тканин по площині демаркації. Цей вид операції дозволяє зберегти максимум життєздатних тканин, що створює передумови для найкращого функціонального відновлення кінцівки. Після тангенціальною некректомія залишається гранулюючих рана, яку в подальшому необхідно закривати шкірною пластикою.

6. Вторинні ампутації виробляються після повної демаркації некрозу і відрізняються від тангенціальних некректомія первинним закриттям рани кукси.

7. Різні види шкірної пластики для закриття гранул ран після некектомій і відторгнення некрозів. Виробляються за тими ж принципами, що і при лікуванні опікових ран.

8. Реконструктивно-відновні операції виконують в пізні терміни щоб підвищити функціональність куксою кінцівок після зроблених раніше операцій.

УСКЛАДНЕННЯ відмороженнях

Розрізняють:

А. Ранні ускладнення:

1) загальні - сепсис;

2) місцеві - а) нагноєння пухирів;

б) гострий лимфангоит і лімфаденіт;

в) абсцеси і флегмони;

г) гострий гнійний артрит.

Б. Пізні ускладнення:

1) остеомієліт;

2) трофічні виразки;

В. Наслідки відморожень;

1) облітеруючі захворювання судин кінцівок;

2) неврити;

3) шкірні захворювання.

ХІМІЧНІ ОПІКИ

Хімічні опіки можуть викликатися органічними і не органічними речовинами у твердому, рідкому і газоподібному стані. Ступінь ураження залежить від кількості речовини, її концентрації і часу контакту зі шкірою.

Патогенез хімічних опіків має відмінності від патогенезу термічних уражень. При дії на шкіру концентрованих кислот відбувається згортання тканинних білків (з утворенням кислотних альбуминатов) і зневоднення ураженої тканини за рахунок високої гідрофільності кислоти (коагуляційний некроз). Утворюється сухий "втиснутий" струп, бульбашок не буває.

Концентровані луги (їдкий калій, їдкий натр, негашене вапно, каустичну соду) на відміну від кислот не коагулюють, а емульгують білки, утворюючи лужні альбумінати, внаслідок чого вони швидко проникають глибоко в тканини і викликають їх набухання. Утворюється вологий (колікваційний некроз). Пухкий вологий струп легко відділяється, оголюючи кровоточить виразку. У подальшому некроз поширюється і на навколишні тканини за рахунок порушення колоїдних властивостей їх білків.

За глибиною ураження хімічні опіки поділяються так само, як і термічні, на чотири ступені. Основним принципом першої допомоги потерпілому при попаданні хімічної речовини на шкіру є його негайне і повне видалення. Найкращим засобом при цьому є тривалий (10-15 хвилин) змив струменем води під тиском. Якщо забруднена одяг, її необхідно зняти (при необхідності розрізати).

Рекомендованих раніше метод нейтралізації за допомогою антидотів на практиці виявився мало ефективним, оскільки потрібного антидоту, як правило, не буває під рукою, а його пошуки або приготування призводять до неприпустимої втрати часу. Нейтралізація може бути застосована тільки як додатковий захід після енергійного змиву.

Надалі лікування хімічних опіків проводять у відповідності з тими ж принципами, що і термічних. Через те, що хімічні опіки, як правило, бувають глибокими, вони потребують лікування в умовах стаціонару із застосуванням хірургічних методів.

Радіаційні опіки

Радіаційні (променеві) опіки виникають у разі застосування ядерної зброї та при прямому контакті радіоактивних речовин зі шкірою. У медичній практиці вони частіше є результатом локального опромінення частини тіла при проведенні рентгено-або радіотерапії.

У перебігу радіаційного опіку виділяють чотири періоди:

1.Ранньої реакція на опромінення - проявляється гіперемією (первинна еритема), при важких ураженнях - петехії, що з'являються в термін від декількох годин до декількох діб з моменту опромінення. Еритема зникає безслідно через 1 - 2 доби з моменту появи.

2.Скритий період - позбавлений зовнішніх проявів; тривалість до 3 тижнів.

3. Гостре запалення - на ураженій ділянці виникає вторинна еритема, при важких ураженнях через 1 - 3 дні з'являються бульбашки, після розкриття яких залишаються хворобливі кровоточать ерозії. При наявності глибокого ураження утворюються виразки з некротичними стінками і дном. Тривалість періоду - від декількох тижнів до декількох місяців.

4. Період відновлення - характеризується зникненням еритеми, загоєнням виразок і ерозій. Виразки загоюються вкрай повільно, іноді протягом декількох років, нерідко рецидивують. При важких ураженнях спостерігаються атрофія навколишніх м'язів, контрактури і анкілози суглобів.

По тяжкості течії радіаційного опіку виділяють чотири ступені:

1.Легкое поразку. Характеризується слабко вираженої ранньої реакцією, тривалістю прихованого періоду більше 2 тижнів, незначною вторинної еритемою без міхурів і виразок.

2.Пораженіе середньої тяжкості. Проявляється яскраво вираженої ранньої реакцією, тривалістю прихованого періоду менше 2 тижнів. У третьому періоді спостерігається вторинна еритема, іноді невеликі бульбашки. На місці опіку тривало зберігаються трофічні розлади.

3.Тяжелое поразку. Рання реакція виникає в найближчі години і триває до 2 діб. Після короткого прихованого періоду (3 - 6 діб) з'являються виражена вторинна еритема, набряк шкіри, пухирі, на місці яких утворюються довгостроково незагойні ерозії та виразки.

4. Вкрай важка поразка. При швидко виникає первинної реакції, короткому прихованому періоді, в третьому періоді превалюють глибокі некротичні процеси. Період відновлення дуже тривалий.

Лікування променевих опіків в реактивний період направлено на поліпшення трофіки області поразки (новокаїнові блокади, вітаміни), застосування антибіотиків і анальгетиків. Місцево - мазевих пов'язок. У період гострого запалення на еритему накладають мазеві пов'язки, міхури спорожняють пункціями в асептичних умовах, при глибоких ураженнях виконують відстрочені некректомії з подальшими пластичними закриттям утворилися дефектів.
Використана література

Боєнко С.К., Поліщук С.А., Родін В.І. Ураження дихальних шляхів у обожженнних. - Київ: Здоров `вья, 1990.

Буревіч Т.С., Гусейнова З.Ш. Перша допомога при хімічних опіках. - М, 1966.

Вишневський А.А., Шрайбер М.І. Військово-польова хірургія: Керівництво для лікарів і студентів. М.: Медицина, 1975.

Котельников В.П. Відмороження. М.: Медицина, 1988.

Кузін М.І., Сологуб В.К., Юденич В.В. Опікова хвороба.

М.: Медицина, 1982.

Муразян Р.І., Смирнов С.В. Відмороження кінцівок. М.: Медицина,

1984.

Опіки: Керівництво для лікарів / За ред. Б.С.Віхріева, В.М.Бурмістрова. - Л.: Медицина, 1986.

Орлов А.Н., Саркісов М.А., Бубенко М.В. Електротравма. -

Л.: Медицина, 1977.

Ратнер Г.Л., Бєлоконєв В.І. Хімічні опіки стравоходу та їх наслідки. - М.: Медицина, 1982.Література основна О. М. Кіт Хірургія “Укрмедкнига” 2014 c.191-199

О. Ю. Усенко Хірургія Київ “Медицина”2010.

Л.В.Цитовская Руководство к практичним заняттям по хірургії Київ “Медицина”

Додаткова література Муратов С. Н. Хирургические болезни с уходом за больным
Роздольский І.В. Посібник з