Група 4 А с/с. Лекція № 3. Викладач Гладкий О.А. Предмет "М/с в хірургії" Дата 01 листопада 2021р. ТЕМА № 3 Догляд за онкологічними хворими.

 

ЛИСИЧАНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ФАХОВИЙ КОЛЕДЖ

 

Група 4 А с/с.  Лекція № 3.

Викладач  Гладкий О.А.

Предмет "М/с в хірургії"

Дата  01 листопада 2021р.

 

ТЕМА № 3 Догляд за онкологічними хворими.

Матеріали за посиланням: https://docs.google.com/document/d/10FVhyjGaAYYHZ9n_WOpd_Y98OsmpiJmb/edit?usp=sharing&ouid=115928220445394045857&rtpof=true&sd=true   

 

Організація онкологічної служби в Україні. Етіологія. Уявлення про доброякісні та злоякісні пухлини. Клінічні ознаки і розвиток захворювань у разі доброякісних і злоякісних процесів. Класифікація пухлин залежно від вихідної тканини. Форми росту злоякісних пухлин. Оцінювання поширення процесу, поділ на стадії за системою ТNМ. Діагностика новоутворень, лікування при передракових захворюваннях. Поняття про радикальне й паліативне лікування злоякісних пухлин: хірургічне, променеве, гормональне, симптоматичне, комбіноване.

Комплексна терапія злоякісних пухлин і необхідність застосування хірургічного лікування. Значення загальної диспансеризації населення.

 

Галузь медицини, що вивчає причини виникнення, перебіг пухлин, роз­робляє методи їх профілактики та лікування, називається онкологією (від грец. опкоз - пухлина і іодоз - наука). В свій час була пропозиція назвати вчення про пухлини канцерологією (лат. сапсег - злоякісна пухлина). Інша назва - "рак" - зумовлена з особливостями росту злоякісних пухлин (інфільтративний ріст - подібно до щупалець і клешнів крабів, раків). В Україні щорічно реєструють 160 тис. нових випадків захворювання на рак (щодня 400 хворих!). З виявлених 160 тис. хворих протягом року помирає 100 тисяч. Слід зазначити, що рак, виявлений на ранніх стадіях свого розвит­ку, повністю виліковується сучасними методами. Але, на жаль, до 70 % зло­якісних пухлин виявляють в запущених стадіях. На сьогодні біологами до­ведено, що ріст злоякісної пухлини проходить 2/3 свого циклу (12-15 років) латентно (приховано), інколи маскуючись під іншою хворобою. У 80 % ви­падків при своєчасному використанні ультразвукового, магнітно-ядерного, радіоімунологічного та інших методів діагностики можна виявити онкологічні захворювання ще на ранніх стадіях їх розвитку.

Пухлина (син.: новоутворення, неоплазма, бластома) — це патологічне ут­ворення, що самостійно розвивається в органах і тканинах, вирізняється автоном­ним ростом, поліморфізмом і атипією клітин.

Характерною для пухлини ознакою є відокремлений розвиток і ріст усередині тканин організму.

Існують дві основні ознаки пухлини, які вирізняють її від інших клітинних струк­тур організму :

•     автономний ріст;

•     поліморфізм і атипія клітин.

Автономний ріст. Набуваючи пухлинних властивостей з тих або інших при­чин, клітини перетворюють отримані зміни на свої властивості, які потім пере­даються у спадок наступному прямому потомству клітин. Таке явище отримало назву «пухлинна трансформація».

Клітини, що піддалися пухлинній трансформації, починають безупинно рос­ти і ділитися навіть після усунення чинника, який ініціював процес. При цьому ріст пухлинних клітин не підлягає дії будь-яких регуляторних механізмів (нерво­ва і ендокринна регуляція, імунна система тощо), тобто не контролюється орга­нізмом.

Пухлина, з’явившись, росте ніби сама собою, використовуючи лише живильні речовини і поживні ресурси організму. Указані особливості пухлин називають ав­тономією, а їх ріст характеризують як автономний.

Поліморфізм і атипія клітин. Клітини, що піддалися пухлинній трансфор­мації, починають розмножуватись швидше за клітини тканини, з якої вони утво­рилися, це і визначає швидший ріст пухлини. Швидкість проліферації може бути різною, по-різному може порушуватись і диференціювання клітин, що призводить до їх атипії — морфологічної відмінності від клітин тканини, з якої розвинулась пухлина, і поліморфізму— можливому знаходженню в структурі пухлини різ­норідних за морфологічними ознаками клітин. Ступінь порушення диференцію­вання і, відповідно, вираженість атипії можуть бути різними. При збереженні до­сить високого диференціювання структура і функція пухлинних клітин близькі до нормальних.

Пухлина зазвичай зростає повільно. Низькодиференційовані і взагалі неди- ференційовані (неможливо визначити тканину — джерело пухлинного росту) пух­лини складаються з неспеціалізованих клітин, і їх вирізняє швидкий, агресивний ріст.

 ВИДИ ПУХЛИН

Пухлини можна поділити на доброякісні і злоякісні. У назві всіх доброякісних пухлин до характеристики тканини, з якої вони утворились, додають суфікс -ома: ліпома, фіброма, хондрома, остеома, аденома, ангіома, невриома тощо. Якщо в новоутворенні є поєднання клітин різних тканин, відповідно звучать і їх назви: ліпофіброма, нейрофіброма та ін.

Усі злоякісні новоутворення поділяють на дві групи: пухлини епітеліального походження (рак) і пухлини сполучнотканинного походження (саркома).

Ознаки доброякісних і злоякісних пухлин

Злоякісні пухлини відрізняються від доброякісних не лише назвами. Саме поділ пухлин на зло- і доброякісні визначає прогноз і тактику лікування захворю­вання.

Доброякісні пухлини:

клітини аналогічні клітинам тканини, з якої розвинулася пухлина; ріст експансивний; не дають метастазів; практично не дають рецидивів;

не впливають на загальний стан (за винятком рідких форм).

Злоякісні пухлини:

атипія і поліморфізм клітин;

ріст інфільтративний;

схильні до метастазування;

схильні до рецидивів;

зумовлюють інтоксикацію, кахексію.

Атипія і поліморфізм. Атипія і поліморфізм властиві лише злоякісним пух­линам. Клітини доброякісних пухлин точно повторюють структуру клітин ткани­ни, з якої вони утворились, або мають мінімальні відмінності. Клітини злоякісних пухлин істотно відрізняються за будовою і функцією від своїх предків. При цьому зміни можуть бути настільки значними, що морфологічно важко, а деколи і не­можливо визначити, з тканини якого органа розвинулось новоутворення (так звані недиференційовані пухлини).

Характер росту. Доброякісні пухлини характеризуються експансивним рос­том: пухлина росте ніби сама в собі, збільшується і розсовує собою прилеглі органи і тканини.

У випадку злоякісних пухлин розростання носить інфільтративний характер: пухлина, як клішнями рака, захоплює, пронизує, інфільтрує прилеглі тканини, проростаючи в кровоносні судини, нерви тощо. При цьому темп розростання висо­кий, у пухлині спостерігається висока мітотична активність.

Метастазування. У результаті розростання пухлини окремі її клітини можуть відриватися, потрапляти в інші органи і тканини і зумовлювати там ріст вторин­ної, дочірньої пухлини. Такий процес отримав назву метастазування, а дочірню пухлину називають метастазом.

До метастазування схильні тільки злоякісні новоутворення. За своєю структу­рою метастази зазвичай не відрізняються від первинної пухлини. Дуже рідко вони мають нижче диференціювання, а тому злоякісніші.

Існує три шляхи метастазування:

лімфогенний;

гематогенний;

імплантаційний.

Лімфогенний шлях метастазування зустрічається найчастіше. Залежно від шляху лімфовідтоку виділяють антеградні і ретроградні лімфогенні метастази. Найбільш типовий приклад антеградного лімфогенного метастазу— метастаз у лімфатичні вузли лівої надключичної ділянки при раку шлунка (метастаз Вір- хова).

Гематогенний шлях метастазування пов’язаний з потраплянням пухлинних клітин у кровоносні капіляри і вени. При саркомах кісток часто спостерігають ге­матогенні метастази в легенях, при раку кишок — у печінці.

Імплантаційне метастазування пов’язане з потраплянням злоякісних клітин у серозну порожнину (при проростанні всіх шарів стінки органа) і вже звідти — на сусідні органи. Наприклад, імплантація метастазу при раку шлунка в простір Дугласа — найнижчу ділянку черевної порожнини. Доля злоякісної клітини, що потрапила в кровоносну або лімфатичну систему, а також у серозну порожнину, не визначена остаточно: вона може дати початок дочірній пухлині, а може бути знищена макрофагами.

Рецидивування. Під рецидивом розуміють повторний розвиток пухлини в тій самій зоні після хірургічного видалення або знищення за допомогою променевої або хіміотерапії. Можливість розвитку рецидивів — характерна риса злоякісних новоутворень.

Навіть після, здавалося б, мікроскопічно повного видалення пухлини у ді­лянці операції залишаються окремі злоякісні клітини, здатні дати повторний ріст новоутворення. Після повного видалення доброякісних пухлин рецидиви не спостерігаються. Виняток становлять міжм’язові ліпоми і доброякісні утворення заочеревинного простору. Це пов’язане з наявністю у таких пухлин своєрідної ніж­ки. При видаленні новоутворення ніжку перев’язують і відсікають, але з її решток можливий повторний ріст.

Ріст пухлини після неповного її видалення рецидивом не вважається, а є про­явом прогресування патологічного процесу.

Вплив на загальний стан хворого. У випадку доброякісних пухлин клінічна картина пов’язана з місцевими проявами. Утворення можуть заподіювати незруч­ність, здавлювати нерви, судини, порушувати функцію сусідніх органів. Водночас на загальний стан пацієнта вони не впливають. Виняток становлять деякі пухли­ни, які незважаючи на гістологічну доброякісність спричинюють серйозні зміни в стані хворого, а інколи навіть призводять до смерті. У таких випадках можна говорити про доброякісну пухлину зі злоякісним клінічним перебігом. Ось деякі приклади.

Пухлини ендокринних органів. їх розвиток підвищує рівень продукування відповідного гормону, що дає характерні загальні симптоми. Феохромоцитома наприклад, викидаючи в кров велику кількість катехоламінів, зумовлює ар­теріальну гіпертензію, тахікардію, вегетативні реакції.

Пухлини життєво важливих органів істотно порушують стан організму внаслі­док порушення їх функції. Наприклад, доброякісна пухлина головного мозку при розростанні здавлює зони мозку з життєво важливими центрами, що несе загрозу життю хворого.

Злоякісна пухлина спричинює багато змін у загальному стані організму. Такі зміни отримали назву ракова інтоксикація, аж до розвитку ракової кахексії (вис­наження). Це пов’язано з тим, що пухлина при швидкому рості забирає велику кількість поживних речовин, енергетичних запасів, пластичного матеріалу, що, природно, обідняє постачання інших органів і систем. Крім того, швидкий ріст пух­лини часто супроводжується некрозом в її центрі, що веде до всмоктування продук­тів розпаду клітин, розвитку перифокального запалення.

КЛАСИФІКАЦІЯ ДОБРОЯКІСНИХ ПУХЛИН

 

Класифікація доброякісних пухлин проста: їх поділяють на види залежно від тканини, з якої вони утворилися. Фіброма — пухлина сполучної тканини. Ліпо­ма — пухлина жирової тканини. Міома — пухлина м’язової тканини (рабдоміо- ма — посмугованої, лейоміома — непосмугованої) тощо.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН

 

Класифікація злоякісних новоутворень, як і доброякісних, пов’язана перш за все з видом тканини, з якої утворилась пухлина.

Епітеліальні пухлини отримали назву рак (карцинома, канцер). Залежно від походження при високодиференційованих новоутвореннях ця назва уточнюється: плоскоклітинний ороговіваючий рак, аденокарцинома, фолікулярний і папіляр­ний рак тощо. При низькодиференційованих пухлинах можлива конкретизація пухлини за формою клітин: дрібноклітинний рак, перстнеподібно-клітинний і так далі.

Пухлини із сполучної тканини називають саркомами. При високому диферен­ціюванні найменування пухлини повторює назви тканини, з якої вона розвинула­ся: ліпосаркома, міосаркома тощо.

Велике значення в прогнозі при злоякісних новоутвореннях має ступінь ди­ференціювання пухлини — що він нижчий, то швидше пухлина росте і більша ймовірність метастазів і рецидивів.

Загальноприйнятими вважаються міжнародна класифікація TNM і клінічна класифікація злоякісних пухлин.

Класифікація TNM

Класифікація TNM е загальноприйнятою у всьому світі. Відповідно до неї зло­якісній пухлині дасться характеристика:

1.   Т (tumor) — величина і місцеве поширення пухлини;

2.  N (nodes) — наявність і характеристика метастазів у регіонарних лімфатич­них вузлах;

3.   М (metastasis) — наявність окремих метастазів;

4.   G (gradus) — ступінь злоякісності;

5.   Р (penetration) — ступінь проростання стінки порожнистого органа (тільки для пухлин шлунково-кишкового тракту).

Т (tumor) характеризує розміри утворення, поширеність на відділи уражено­го органа, проростання у прилеглі тканини.

Для кожного органа існує своя градація вказаних ознак. Для раку товстої киш­ки, наприклад, можливі такі варіанти:

ТО — ознаки первинної пухлини відсутні;

Tis (in situ) — внутрішньоепітеліальна пухлина;

ТІ — пухлина займає незначну частину стінки кишки;

Т2 — пухлина займає половину просвіту кишки;

ТЗ — пухлина займає більше 2/3 або весь просвіт кишки, звужуючи його;

Т4 — пухлина займає весь просвіт кишки, спричинюючи кишкову непрохід­ність та (або) проростає в сусідні органи.

Для пухлини грудної залози градація здійснюється за розмірами пухлини (у сантиметрах), для рака шлунка — за ступенем проростання стінки і поширення на його відділи (кардія, тіло, воротар) тощо.

Особливо слід згадати стадію раку «in situ» (рак на місці). При цій стадії пух­лина розташована тільки в епітелії (внутрішньоепітеліальний рак), не проростає у базальну мембрану, а отже, не проростає в кровоносні і лімфатичні судини. Та­ким чином, на цій стадії злоякісна пухлина не має ще інфільтративного характеру росту і принципово не може дати гематогенного або лімфогенного метастазування. Згадані особливості раку in situ зумовлюють сприятливіші результати лікування подібних злоякісних новоутворень.

N (nodes) характеризує зміни в регіонарних лімфатичних вузлах. Для раку шлунка, наприклад, прийняті такі позначення:

Nx — про наявність (відсутність) метастазів у регіонарних лімфатичних вуз­лах немає даних (хворий не обстежений, не оперований);

N0 — у регіонарних лімфатичних вузлах метастазів немає;

N1 — є метастази в лімфатичні вузли по великій і малій кривизні шлунка (колектор 1 порядку);

N2 — є метастази в препілоричні, паракардіальні лімфатичні вузли, у вузли великого сальника, що можуть бути видалені при операції (колектор 2 порядку);

N3 — метастазами уражуються парааортальні лімфатичні вузли, які немож­ливо видалити за допомогою операції (колектор 3 порядку).

N0 і Nx є загальними практично для всіх локалізацій пухлини. Характерис­тики N1—N3 — різні (так можуть позначати ураження різних груп лімфатичних вузлів, величину і характер метастазів, одиночний або множинний їх характер).

М (metastasis) позначає наявність або відсутність віддалених метастазів:

М0 — віддалених метастазів немає;

МІ — віддалені метастази є (хоча б один).

G (gradus) характеризує ступінь злоякісності. Визначальним чинником є гіс­тологічний показник — ступінь диференціювання клітин. Виділяють три групи новоутворень:

G1 — пухлини низького ступеня злоякісності (високодиференційовані);

G2 — пухлини високого ступеня злоякісності (низькодиференційовані);

G3 — пухлини дуже високого ступеня злоякісності (недиференційовані).

Р (penetration) вводиться тільки для пухлин статевих органів і вказує ступінь проростання їх стінки:

Р1 — пухлина в межах слизової оболонки;

Р2 — пухлина проростає в підслизову оболонку;

РЗ — пухлина проростає в м’язовий шар (до серозного);

 Р4 — пухлина проростає серозну оболонку і виходить за межі органа.

Відповідно до представленої класифікації діагноз може бути сформульований, наприклад, так: рак сліпої кишки Т2М1М(Ю1Р2. Класифікація дуже зручна, ос­кільки детально характеризує злоякісний процес. Водночас не дає узагальнених даних про тяжкість процесу, можливість лікування захворювання. Для цього за­стосовується клінічна класифікація пухлин.

 

Клінічна класифікація

У клінічній класифікації всі основні параметри злоякісного новоутворення (розмір первинної пухлини, проростання в сусідні органи, наявність регіонарних і віддалених метастазів) розглядаються в сукупності.

Виділяють 4 стадії захворювання:

I   стадія — пухлина локалізована, займає обмежену ділянку, не проростає стін­ку органа, метастази відсутні;

II   стадія — пухлина великих розмірів, не поширюється за межі органа, мож­ливі одиночні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;

III   стадія — пухлина великих розмірів, з розпадом, проростає всю стінку орга­на або утворює пухлину менших розмірів з множинними метастазами в регіонарні лімфатичні вузли;

IV   стадія — пухлина проростає в сусідні органи, у тому числі в такі, що не можуть бути видалені (аорта, порожниста вена тощо), або будь-яка пухлина з від­даленими метастазами.

 

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ДІАГНОСТИКА ПУХЛИН

Клініка і діагностика доброякісних і злоякісних новоутворень відрізняється, це пов’язано з різним їх впливом як на сусідні органи і тканини, так і на організм хворого в цілому.

Особливості діагностики доброякісних пухлин

Діагностика доброякісних утворень ґрунтується виключно на місцевих симп­томах, ознаках наявності самої пухлини. Часто хворі самі помічають появу якогось утворення. При цьому пухлини зазвичай повільно збільшуються в розмірах, не завдають болю, мають округлу форму, чіткі межі, гладку поверхню. Турбує в ос­новному наявність самого утворення. Лише інколи з’являються ознаки порушення функції органа (поліп кишки призводить до обтураційної кишкової непрохідності; доброякісна пухлина головного мозку, стискаючи сусідні відділи, дається взнаки неврологічними симптомами; аденома надниркової залози через викид у кров гор­монів призводить до артеріальної гіпертензії тощо).

Слід зазначити, що діагностика доброякісних пухлин не викликає особливих труднощів. Самі по собі вони не можуть загрожувати життю пацієнта. Можливу небезпеку представляє лише порушення функції органів, яке спостерігається при деяких локалізаціях новоутворень.

Основні клінічні синдроми

Діагностика злоякісних новоутворень досить складна, що пов’язано з різно­манітними клінічними проявами цих захворювань.

У  клінічній картині злоякісних пухлин можна виділити чотири основні синдроми:

синдром «плюс-тканина»; синдром патологічних виділень; синдром порушення функції органа; синдром малих ознак.

Синдром «плюс-тканина». Новоутворення може проявлятись як нова, додаткова тканина— плюс-тканина. Виявити цей симптом просто при поверх­невій локалізації пухлини (у шкірі, підшкірній клітковині або м’язах), а також на кінцівках. Інколи вдається намацати пухлину в черевній порожнині. Синдром «плюс-тканина» може бути визначений також за допомогою спеціальних методів дослідження: ендоскопії (лапароскопія, гастроскопія, колоноскопія, бронхоскопія, цистоскопія тощо), рентгенівського або ультразвукового дослідження. При цьому може візуалізуватись сама пухлина або спостерігатись симптоми, характерні для синдрому «плюс-тканина» (дефект наповнення при рентгенівському дослідженні шлунка з контрастуванням сульфатом барію та ін.).

Синдром патологічних виділень. За наявності злоякісної пухлини, унас­лідок проростання нею кровоносних судин, досить часто мають місце кров’яні виді­лення або кровотечі. Так, рак шлунка може спричинити шлункову кровотечу; пух­лина матки — маткову кровотечу або кров’яні виділення; при раку грудної залози характерною ознакою є серозно-геморагійні виділення із соска; для раку легень характерне кровохаркання, а при проростанні плеври — утворення геморагійно- го випоту в плевральній порожнині; при раку прямої кишки можливі ректальні кровотечі; при пухлині нирки — гематурія. Якщо довкола пухлини розвивається запалення або виявляється слизотвірна форма раку, з’являються слизові або сли­зово-гнійні виділення (при раку ободової кишки, наприклад). Подібні симптоми отримали загальну назву синдром патологічних виділень. У деяких випадках ці ознаки допомагають диференціювати злоякісну пухлину від доброякісної: якщо при новоутворенні на грудній залозі, наприклад, є кров’яні виділення із соска — це злоякісна пухлина.

Синдром порушення функції органа. Сама назва говорить про те, що його прояви вельми різноманітні і визначаються локалізацією пухлини і функцією органа, в якому вона знаходиться. Для утворень кишок характерні ознаки киш­кової непрохідності. Для пухлини шлунка — диспептичні розлади (нудота, печія, блювання тощо). У хворих на рак стравоходу провідним симптомом є порушення акту ковтання їжі — дисфагія. Указані симптоми не є специфічними, але часто зустрічаються у хворих зі злоякісними утвореннями.

Синдром малих ознак. Хворі зі злоякісними новоутвореннями часто викладають, здавалося б, не зовсім з’ясовні скарги. Скаржаться на слабкість, стом­люваність, нез’ясовне підвищення температури тіла, схуднення, поганий апетит (характерною є відраза до м’ясної їжі, особливо при раку шлунка), анемію, збіль­шення ІПОЕ. Усі ці симптоми об’єднані в синдром малих ознак. У деяких випадках цей синдром з’являється на досить ранніх стадіях захворювання і може бути навіть єдиним його проявом. Часом він з’являється пізніше і стає, по суті, проявом явної ракової інтоксикації. При цьому хворі мають характерний «онкологічний» вигляд: вони худі, тургор тканин понижений, шкіра бліда з іктеричним відтінком, запалі очі. Зазвичай такий зовнішній вигляд хворих свідчить про наявність у них запу­щеного онкологічного процесу.

 

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ ДОБРОЯКІСНОЇ І ЗЛОЯКІСНОЇ ПУХЛИНИ

При визначенні симптому плюс-тканина виникає питання,чи сформована ця зай­ва тканина за рахунок розвитку доброякісної або злоякісної пухлини. Існує багато ознак, пов’язаних з місцевими змінами (status localis), які мають значення при доступних для пальпації утвореннях (пухлина грудної залози, щитоподібної зало­зи, прямої кишки тощо). Відмінності в місцевих проявах злоякісних і доброякісних пухлин.

 

 ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ЗЛОЯКІСНИХ НОВОУТВОРЕНЬ

 

Ураховуючи виражену залежність результатів лікування злоякісних пухлин від стадії захворювання, а також досить високий ризик розвитку рецидивів і прогресу­вання хвороби, незважаючи на лікування, у діагностиці новоутворень слід керува­тися такими принципами:

•      рання діагностика;

•      онкологічна настороженість;

•      гіпердіагностика.

Рання діагностика

З’ясування клінічних симптомів пухлини і застосування спеціальних діагнос­тичних методів важливі для встановлення в найкоротші терміни діагнозу злоякіс­ного новоутворення і вибору оптимального шляху лікування.

В онкології існує поняття своєчасність діагностики. У зв’язку з цим виділя­ють такі її види:

•      рання;

•      своєчасна;

•      пізня.

Про ранню діагностику говорять у тих випадках, коли діагноз злоякісного но­воутворення встановлений на стадії рак in situ або в І клінічній стадії захворю­вання. При цьому мається на увазі, що адекватне лікування сприятиме одужанню пацієнта.Своєчасним є діагноз, поставлений на II і в деяких випадках на III стадії про­цесу. При цьому лікування дає змогу пацієнту повністю одужати від онкологічного захворювання, але досягти цього вдається тільки для частини хворих, тоді як інші в найближчі місяці або роки загинуть від прогресуючої хвороби.

Пізня діагностика (встановлення діагнозу на III—IV стадії онкологічного за­хворювання свідчить про принципову неможливість лікування пацієнта і, по суті, визначає його подальшу долю.

Зрозуміло, що необхідно діагностувати злоякісну пухлину якнайшвидше, ос­кільки рання діагностика дає змогу добитися значно кращих результатів лікуван­ня. Цілеспрямоване лікування при онкологічному захворюванні має бути почате протягом 2 тижнів з моменту діагностування.

Значення ранньої діагностики наочно демонструють такі цифри: п’ятирічна виживаність при хірургічному лікуванні раку шлунка у стадії in situ становить 90—97 %, а при раку III стадії — 25—ЗО %.

Онкологічна настороженість

При обстеженні пацієнта і з’ясуванні певних клінічних симптомів лікар будь- якої спеціальності повинен ставити собі питання: а чи не можуть ці симптоми бути проявом злоякісної пухлини? Після цього лікар повинен докласти всіх зусиль для того, щоб або підтвердити, або виключити підозри. Тобто при обстеженні і лікуван­ні будь-якого хворого лікар має бути онкологічно настороженим.

Принцип гіпердіагностики

При діагностуванні злоякісних новоутворень у всіх сумнівних випадках при­йнято встановлювати найгрізніший діагноз і застосовувати найрадикальніші способи лікування. Такий підхід отримав назву гіпердіагностики. Так, якщо при обстеженні виявлений великий виразковий дефект слизової оболонки шлунка і всі доступні методи дослідження не дають змоги відповісти на питання, чи є це банальною виразкою або виразковою формою раку, — вважають, що у хворого рак, і лікують його як онкологічного пацієнта.

Принцип гіпердіагностики, безумовно, має застосовуватись у розумних межах. Але якщо існує вірогідність помилки, завжди правильніше думати про злоякіс­ну пухлину на більш пізній стадії захворювання і на підставі цього застосовувати радикальніші засоби лікування, ніж проґавити рак або застосувати неадекватне лікування, унаслідок чого хвороба прогресуватиме і неминуче призведе до леталь­ного кінця.

ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ

 

Для ранньої діагностики злоякісних захворювань необхідно проводити профілак­тичне обстеження, оскільки встановлення діагнозу раку in situ, наприклад, на під­ставі клінічних симптомів украй складне. Та й на пізніших стадіях атипова карти­на перебігу захворювання може перешкоджати його своєчасному виявленню. Профілактичному обстеженню підлягають люди з групи ризику: особи, за родом діяльності пов’язані з дією канцерогенних чинників (робота з азбестом, іонізаційним випромінюванням тощо);

особи з так званими передраковими захворюваннями. Ця група потребує особ­ливої уваги.

Передраковими називають хронічні захворювання, на тлі яких різко зростає частота розвитку злоякісних пухлин. Так, для грудної залози передраковим захво­рюванням є дисгормональна мастопатія, для шлунка — хронічна виразка, поліпи, хронічний атрофічний гастрит, для матки — ерозія і лейкоплакія шийки матки.

Пацієнти з передраковими захворюваннями підлягають диспансерному спос­тереженню зі щорічним оглядом онколога і проведенням спеціальних досліджень (мамографія, фіброгастродуоденоскопія тощо).

СПЕЦІАЛЬНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ

У діагностиці злоякісних новоутворень поряд із загальноприйнятими методами (ендоскопія, рентгенографія, ультразвукове дослідження, лабораторні дані) особ­ливе, а деколи і вирішальне значення мають різні види біопсії з подальшим гісто­логічним і цитологічним дослідженням.

Виявлення в препараті злоякісних клітин достовірно підтверджує діагноз, тоді як негативна відповідь не дає змоги його зняти — в таких випадках орієнтуються на клінічні дані і результати інших методів дослідження.

Лікувальна тактика стосовно доброякісних і злоякісних пухлин відрізняється; це перш за все визначається інфільтративним ростом і схильністю до рецидування і метастазування останніх.

ЛІКУВАННЯ ДОБРОЯКІСНИХ ПУХЛИН

Основним і здебільшого єдиним способом лікування доброякісних новоутворень е хірургічний. Лише в лікуванні пухлин гормонозалежних органів замість або разом із хірургічним методом застосовують гормональну терапію.

Показання до операції

При лікуванні доброякісних новоутворень важливим є питання про необхід­ність операції, оскільки доброякісні пухлини, що не несуть у собі загрози життю пацієнта, не завжди обов’язково видаляти. Якщо у пацієнта тривалий час існує доброякісна пухлина, яка нічим не шкодить йому, і водночас існують застережен­ня до хірургічного лікування (тяжкі супутні захворювання), то оперувати хворого навряд чи доцільно.

При доброякісних утвореннях операція необхідна за наявності певних чинни­ків.

Це може бути постійна травматизація пухлини. Наприклад, пухлина волосис­тої частини голови, яка ушкоджується при розчісуванні; утворення на шиї в ділян­ці коміра; пухлина в ділянці талії, особливо у чоловіків (тертя ременем брюк).

Порушення функції органа також є показанням до операції. Лейоміома може порушувати евакуацію зі шлунка; доброякісна пухлина бронха може повністю за­крити його просвіт; феохромоцитома через викид катехоламінів призводить до ви­раженої артеріальної гіпертензії.

До операції немає абсолютної впевненості в тому, що пухлина не є злоякісною. У цих випадках операція окрім лікувальної функції виконує ще й роль ексцизійної біопсії. Так, при новоутвореннях щитоподібної і грудної залози хворих обов’язково оперують, тому що при такій локалізації питання доброякісності або злоякісності пухлини може бути вирішене тільки після гістологічного дослідження. Результат дослідження стає відомий хірургам у той час, коли пацієнт ще знаходиться під наркозом на операційному столі, і дає змогу правильно вибрати вид і обсяг опе­рації.

Косметичні дефекти. Це перш за все стосується пухлин на обличчі і шиї, особ­ливо у жінок, і не потребує коментарів.

Принципи хірургічного лікування

Під хірургічним лікуванням доброякісної пухлини розуміють повне її видален­ня в межах здорових тканин. При цьому утворення має бути видалене цілком, а не частинами, і разом з капсулою, якщо така є. Вирізане новоутворення обов’язково підлягає гістологічному дослідженню (терміновому або плановому). Враховуючи, що після видалення доброякісної пухлини рецидиви і метастази не розвиваються, операція повністю виліковує пацієнта.

ЛІКУВАННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН

Лікувати злоякісні пухлини набагато складніше. Існує три способи лікування зло­якісних новоутворень: хірургічний, променева терапія і хіміотерапія. Основним, безумовно, є хірургічний метод.

Видалення злоякісного новоутворення — найбільш радикальний, а при де­яких локалізаціях — і єдиний метод лікування. На відміну від оперування доб­роякісних пухлин тут недостатньо просто видалити утворення. При видаленні злоякісного новоутворення необхідно дотримуватись так званих онкологічних при­нципів, якими є:

-      абластика;

-      антибластика; зональність;

-      футлярність.

Абластика — це комплекс заходів із запобігання поширенню під час опера­ції пухлинних клітин, тобто:

•     виконання розрізів тільки в межах явно здорових тканин;

•     уникнення механічного травмування тканини пухлини;

•     якнайшвидше перев’язування венозних судин, що відходять від новоутворен­ня;

перев’язування порожнистого органа вище і нижче пухлини (запобігання міг­рації клітин просвітом);

видалення пухлини єдиним блоком з підшкірною жировою клітковиною і ре- гіонарними лімфатичними вузлами;

обмеження рани серветками перед маніпуляціями з пухлиною;

заміна (оброблення) після видалення пухлини всіх інструментів і рукавичок,

заміна обмежуючих серветок.

Антибластика— комплекс заходів зі знищення під час операції окремих клітин пухлини, які відірвалися від основної її маси (можуть лежати на дні і стін­ках рани, потрапляти в лімфатичні або венозні судини і надалі стати джерелом рецидиву пухлини або розвитку метастазів). Розрізняють фізичну і хімічну анти- бластику.

Фізична антибластика:

використання електроножа;

використання лазера;

опромінення пухлини перед операцією і в ранній післяопераційний період.

Хімічна антибластика:

оброблення ранової поверхні після видалення пухлини 70 % етиловим спир­том;

внутрішньовенне уведення протипухлинних хіміопрепаратів на операційному

столі;

регіонарна перфузія протипухлинними хіміотерапевтичними препаратами.

Зональність. При оперуванні злоякісного новоутворення потрібно не лише видалити його, а й прибрати всю зону, в якій можуть знаходитись окремі ракові клітини — принцип зональності. При цьому враховують, що злоякісні клітини мо­жуть знаходитись у тканинах поблизу пухлини, у лімфатичних судинах, що відхо­дять від неї, і в регіонарних лімфатичних вузлах.

Так, при екзофітному характері росту (пухлина на вузькій підставці, а більша частина її обернена назовні або до внутрішнього просвіту — поліпоподібна, грибо­подібна форма) потрібно відступити від видимої межі утворення на 5—6 см. При цьому разом з органом або його часткою єдиним блоком необхідно видалити всі лімфатичні судини і вузли, що збирають лімфу з цієї зони (при раку шлунка, на­приклад, слід видалити увесь великий і малий сальник).

При ендофітному рості (поширення пухлини стінкою органа) від видимої межі слід відступити не менше 8—10 см.

У відповідності з принципом зональності під час більшості онкологічних опе­рацій видаляють весь орган або велику його частину — при раку шлунку, нап­риклад, можлива лише субтотальна резекція шлунка (залишення 1/5—1/6 його частини біля стравоходу) або екстирпація шлунка (повне його видалення).

Футлярність. Лімфатичні судини і вузли, якими можливе поширення клі­тин пухлини, розташовуються в клітковинних просторах, розділених фасціальни- ми перегородками. У зв’язку з цим для більшої радикальності необхідне видален­ня клітковини всього фасціального футляра, бажано разом із фасцією.

Типовим прикладом дотримання принципу футлярності є операція з приводу раку щитоподібної залози. Остання видаляється екстракапсулярно (разом з капсу­лою, утвореною вісцеральним (нутрощевим) листком IV фасції шиї), при тому що через небезпеку ушкодження п. Іагі^еиз і парапщтоподібних залоз тканину щито­подібної залози при доброякісному її ураженні видаляють тільки інтракапсулярно.

Радикальні хірургічні втручання, виконані з дотриманням усіх онкологічних принципів, є дуже складними і травматичними. Навіть при невеликій за розміра­ми ендофітній пухлині шлунка проводять екстирпацію шлунка з накладанням ек- зофагоентероанастомозу, при цьому єдиним блоком разом зі шлунком видаляють малий і великий сальники, а в деяких випадках і селезінку. При раку грудної за­лози єдиним блоком видаляють грудну залозу, великий грудний м’яз і клітковину з пахвовими, над- і підключичними лімфатичними вузлами.

Найбільш злоякісна з усіх відомих пухлин меланома вимагає широкого вирі­зання шкіри, підшкірної жирової клітковини і фасції, а також повного видалення регіонарних лімфатичних вузлів (наприклад, при локалізації меланоми на ниж­ній кінцівці — пахових і клубових). При цьому розміри первинної пухлини зазви­чай не перевищують 1—2 см.

При злоякісних новоутвореннях поряд з радикальними застосовують паліа­тивні і симптоматичні хірургічні втручання. Тоді онкологічних принципів або не дотримуються, або виконують їх не в повному обсязі. Такі втручання проводять для полегшення стану і подовження життя пацієнта в тих випадках, коли ради­кальне видалення пухлини неможливе через занедбаність процесу або тяжкий стан самого хворого. Так, при кровоточивій пухлині шлунка, яка розпадається і має віддалені метастази, виконують паліативну резекцію шлунка. Це полегшує стан хворого завдяки припиненню кровотеч і зменшенню інтоксикації. При раку підшлункової залози з механічною жовтяницею і печінковою недостатністю накла­дають обхідний анастомоз, що ліквідує порушення відтоку жовчі.

У деяких випадках після паліативних операцій на позосталі пухлинні клітини впливають променевою або хіміотерапією, досягаючи лікування пацієнта.

З позиції організації протиракової боротьби велике значення має не тільки встановлення стадії хвороби, але й визначення клінічних груп.

Поняття "клінічна група" передбачає єдину категорію обліку, яка характеризує стан хворого на даний конкретний період часу і визначає тактику лікування.

Розрізняють наступні клінічні групи:

– група Іа – хворі з підозрою на наявність злоякісної пухлини (підлягають дообстеженню);

– група Іб – хворі з передраковими станами (підлягають оздоровленню);

– група ІІ – хворі на злоякісні пухлини, які підлягають спеціальному лікуванню;

 – група ІІа – хворі на злоякісні пухлини, які підлягають радикальному лікуванню;

– група ІІІ – практично здорові, яким проведено радикальне лікування з приводу злоякісних пухлин і у яких не виявлено рецидивів і метастазів пухлини. Підлягають спостереженню і профі-

лактичному лікуванню;

– група ІV – хворі із запущеною стадією хвороби, які підлягають паліативному і симптоматичному лікуванню.

Обов’язково прочитати підручник: Ковальчук О.Л., Сабадишин Р.О., Маркович С.В. Медсестринство в хірургії. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. Стор. 295-307

 

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОПЕРЕВІРКИ

1.      Назвіть чинники, що сприяють виникненню онкологічних захворювань.

2.      Дайте визначення пухлини.

3.      Назвіть провідні теорії виникнення пухлин.

4.      Як різняться пухлини за клінічним перебігом?

5.      Як різняться пухлини за напрямком росту?

6.      Що таке метастази?

7.      Що означає TNM у міжнародній класифікації пухлин?

8.      Чому важливо визначити стадію онкологічного процесу?

9.      Що входить у поняття «передрак»?

10.    Назвіть мету всіх діагностичних методів в онкології.

11.    Назвіть основні методи діагностики раку.

12.    Назвіть методи лікування онкологічних хворих.

13.    У чому полягає оперативний метод лікування злоякісних пухлин?

14.    Дайте визначення поняття «абластика» і поясніть, у чому вона полягає.

15.    У чому полягає антибластика?

16.    На чому ґрунтується використання променевої терапії?

17.    Які лікарські речовини застосовують для хіміотерапії?

     ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

ВИБЕРІТЬ ОДНУ ПРАВИЛЬНУ ВІДПОВІДЬ

1.      Доброякісною пухлиною е:

а)        фіброаденома;

б)        ліпосаркома;

в)        аденокарцинома;

г)        лімфосаркома.

2.      Ознака злоякісної пухлини — це:

а)        великі розміри;

б)        експансивний ріст;

в)        інфільтративний ріст;

г)        повільний ріст.

3.      Ознака доброякісної пухлини — це:

а)        великі розміри;

б)        виразка;

в)        швидкий ріст;

г)        відсутність оболонки.

4.      Сполучнотканинна пухлина — це:

а)        міома;

б)        фіброма;

в)        аденома;

г)        гліома.

5.      Оперативне лікування при злоякісній пухлині застосовують:

а)        якщо настав рецидив;

б)        якщо не допомогла хіміотерапія;

в)        при непереносимості променевої терапії;

г)        якомога раніше.

ВИБЕРІТЬ ДЕКІЛЬКА ПРАВИЛЬНИХ ВІДПОВІДЕЙ

6.      До пухлин із судинної тканини належать:

а)        лімфангіома;

б)        рабдоміома;

в)        ангіома;

г)        гемангіома;

д)         лейоміома.

7. До пухлин із сполучної тканини належать:

а) папілома;

б) саркома;

в) фіброма;

г) хондрома;

д) гліома.

8. Для злоякісної пухлини характерний ріст:

а) кспансивний;

б) інфильтративний;

в) повільний;

г) ендофітний;

д) швидкий.

9. Ознаки доброякісної пухлини:

а) незначна атиповість;

б) великий розмір;

в) повільний ріст;

г) відсутність метастазів;

д) утворення виразок.

10. Установленню онкологічного діагнозу сприяє:

а) анамнез;

б) ендоскопічне дослідження;

в) бактеріологічний посів;

г) теплобачення;

д) аналіз крові на стерильність.

ДОПОВНІТЬ

11.    Пухлина, що не має хоча б одної ознаки злоякісності, називається . . .

12.    Комплекс заходів, спрямованих на попередження поширення ракових клітин під час операції, називається . . .

13.    Комплекс заходів, спрямованих на знищення ракових клітин в операційній рані, нази­вається . . .

14.    Доброякісна пухлина з хрящової тканини — це ... .

15.    ... — це злоякісна пухлина із сполучної тканини.

 

 

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

Базова:

 Ковальчук О.Л., Сабадишин Р.О., Маркович С.В. Медсестринство в хірургії. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. Стор. 295-307

Губенко І.Я., Шевченко О.Т., Бразолій Л.П., Апшай В.Г. Медсестринський процес: Основи сестринської справи та клінічного медсестринства. — К.: Здоров’я, 2001. — 208 с.

Інструкція з профілактики внутрішньолікарняного та професійного зараження ВІЛ-інфекцією (витяг з наказу МОЗ України № 120 від 25.05.2003 р.).

Кіт О.М., Ковальчук О.Л., Пустовойт Г.Т. Медсестринство в хірургії. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. — 496 с.

Методические рекомендации по применению дезинфицирующих средств, разрешенных к применению в Украине. — Одесса, 2005.

Навчальний посібник з хірургії в модулях: навч. посібн. / За ред. Л.М. Ковальчука. — К.: Медицина, 2011. — 480 с.

Наказ МОЗ і АМН України від 02.04.2002, № 127/18 “Інструкція про порядок проведення діагностики лікарської алергії”.

Онкологія: підручник. — 3-тє вид., перероб. і доп. / Б.Т. Зілинський, Н.А. Попадько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін. — К.: Здоров’я, 2004. —528 с.

Приказ от 12.07.1989 г. № 408 МЗ СССР “О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом”.

Роздольський І.В. Невідкладні стани в хірургії: підручник, 2-ге вид., стер. — К.: Медицина, 2009. — 144 с.

Сабадишин Р.О., Гашинський І.В., Маркович О.В. Коледжна хірургія. — Рівне, 2003. — 783 с.

Хірургія / Хіміч С.Д., Герич І.Д., Сипливий В.О. та ін.; за ред. С.Д. Хіміча. — К.: Здоров’я, 2004.

Хірургія: підручник / О.Ю. Усенко, Г.Б. Білоус, Г.Й. Путинцева. — К.: Медицина, 2010. — 400 с.

Шегедин М.Б., Шустакевич С.Ф. Медсестринство в хірургії: навч. посібн. — К.: Медицина, 2008. — 120 с.

 

Додаткова:

 

Ваврик Ж.М. Лекція з хірургії. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. — 444 с.

Вітенко І.С., Дутка Л.М., Зіменковська Л.Я. Основи загальної і медичної психології. — К.: Вища шк., 1991.

Губенко І.Я., Шевченко О.Т., Бразолій Л.П., Апшай В.Г. Медсестринський догляд за пацієнтом. — К.: Здоров’я, 2000. — 248 с.

Жученко С.П., Желіба М.Д., Хіміч С.Д. Загальна хірургія. — К.: Здоров’я, 1999. — 488 с.

Інфекційний контроль у медичних закладах: навч. посіб. / За заг. кер. Губенко І.Я. — Черкаси, 2003. — 44 с.

Касевич Н.М. Практикум із сестринської справи: навч. посібн. — К.: Здоров’я, 2005. — 464 с.

Ковальчук Л.Я. та ін. Анестезіологія, реаніматологія та інтенсивна терапія невідкладних станів: навч. посібн. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. — 324 с.

Надахівська Н.І. Посібник з хірургії. — К.: Здоров’я, 2001.— 136 с.

Олійник П.В., Гасюк Г.Д. Медичні інструменти. — Львів: Світ, 1996. — 152 с.

Основи догляду в домашніх умовах: навч. посібн. для патронажних медичних сестер / За заг. ред. І.Т. Усіченка, А.В. Царенка, С.А. Місяка. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. — 372 с.

Психологія кризових станів: навч. посібн. / Шевченко О.Т. — К.: Здоров’я, 2005. — 120 с.

Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. Л.П. Хименко. — К.: Здоров’я, 1991. — 352 с.

Трубніков В.Ф. Військово-польова хірургія. — Харків: Вид-во ХДМУ, 1995.— 376 с.

Чепкий Л.П., Ткаченко Р.О. Анестезіологія, реаніматологія та інтенсивна терапія: підручник. — К.: Вища шк., 2004. — 334 с.

Черенько М.П. Загальна хірургія з доглядом за хворими. — К.: Здоров’я, 2000.— 616 с.

 

 ІНФОРМАЦІЙНІ РЕСУРСИ.

www.lvrach.ru

www.surgurcaine.com.ua

www.vitapol.com.ua

www.idoctorus.com

www.emergeney.health-ua.com

www.medicinform.net