Викладач	Стоянова Л.П.
Предмет	Хірургія
Група	4 – А л/с
Дата	Згідно розкладу 23 .09.2021
Тема Практика 4	Захворювання та ушкодження  грудної клітки

СХЕМА ДИСТАНЦІЙНОГО НАВЧАННЯ

 

ЗАХВОРЮВАННЯ ТА УШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Мета:

вивчити основні методи обстеження грудної клітки та її органів, закриті уш-
кодження, проникні і непроникні поранення грудної клітки, можливі усклад-
нення (мал. 48);

оволодіти способами першої допомоги в разі перелому ключиці і ребер, а також
у разі відкритого, закритого і напруженого пневмотораксу.

Обстеження грудної клітки починають з її огляду. При переломі ребер або
плевриті виявляють відшарування однієї з половин грудної клітки під час дихан-
ня.

Пальпація дає змогу виявити патологічну рухомість відламків ребер. Під час
перкусії оцінюють стан легеневої тканини, при цьому в плевральній порожнині
може бути повітря або рідина. Під час аускультації визначають характер дихання,
дихальні шуми/хрипи, шум тертя плеври, серцеві тони і шуми.

Основні інструментальні методи дослідження:

1.         Рентгенологічні:
рентгеноскопія;
рентгенографія;
комп’ютерна томографія;
бронхографія.

2.        Медіастиноскопія, торакоскопія.

3.        Пункція плевральної порожнини.

4.        УЗД.

5.        Біопсія (ендобронхіальна, аспіраційна).

 

 

ЗАБІЙ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Виникає внаслідок удару тупим предметом або падіння на груди. Хворі скаржать-
ся на локальний біль у ділянці забою, який посилюється при вдиху; спостерігаєть-
ся набряк, інколи утворюється гематома.

Лікування

Знеболення (анальгетики).

За наявності гематоми — пункція, відсмоктування крові з подальшим накла-
денням стисної пов’язки.

СТИСНЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Виникає при затисканні між твердими поверхнями. Нерідко при цьому виникають
переломи ребер, ушкодження органів грудної порожнини, а при тривалому інтен-
сивному стисненні — травматична асфіксія.

Травматична асфіксія характеризується:

-           тяжким станом хворих;

-           задишкою;

-           слабким пульсом;

-           у тяжких випадках спостерігаються втрата свідомості і зупинення серця.

Шкіра голови, шиї і грудної клітки вище сосків набуває яскраво-червоного
кольору з множинними фіолетовими і фіолетово-чорними дрібними крововили-
вами. Крововиливи спостерігаються також на слизовій оболонці рота, трахеї, в
кон’юнктиві і сітківці очей, у внутрішньому вусі і на барабанній перетинці. Через
це виникають порушення слуху, зору і мови.

Лікування

1.        Постраждалого витягають.

2.        Уводять протишокові засоби.

3.        Уводять серцеві глікозиди і анальгетики.

4.        Проводять кисневі інгаляції.

5.        Роблять вагосимпатичну блокаду.

У тяжких випадках проводять реанімаційні заходи.

ПЕРЕЛОМ РЕБЕР

Трапляється в результаті безпосередньої дії сили або при стисненні грудної кліт-
ки в поперечному або передньо-задньому напрямку і становить 15—20 % випадків
усіх переломів, частіше у осіб літнього віку. При цьому можливе ушкодження при-
стінкової плеври, тканини легень, заходження відламків один за одного.
Класифікація

1.        Одиночні, зламано від 1 до 3 ребер.

2.        Множинні, зламано від 4 до 24 ребер.

3.        Множинні подвійні, характеризуються утворенням ребрового клапана, ще на-
зиваються «кватирками».

Клінічна картина

При одиночних переломах спостерігається сильний біль у місці перелому, який
посилюється при кашлі, диханні і зміні положення постраждалого. При пальпації

відзначаються локальний біль, інколи патологічна рухомість відламків і хрускіт в
місці перелому, можлива також підшкірна емфізема. Натискання на ушкоджене
ребро, навіть далеко від місця перелому, спричинює біль у місці перелому.

При множинних переломах спостерігається обмеження екскурсії грудної кліт-
ки, нерідко — симптоми ушкодження легень і плеври, кровохаркання (при цьому
прожилки крові характерні для забою легень, якщо ж крові відхаркується багато,
слід підозрювати розрив легені), розвиток гемотораксу, підшкірної емфіземи.
Перша допомога

1.         Знеболення — призначають 1 мл 2 % розчину промедолу, а місцево в ділянку
перелому вводять 10—15 мл 0,5—1 % розчину новокаїну. При множинних пе-
реломах застосовують вагосимпатичну або паравертебральну блокаду.

2.        Надання положення напівсидячи.

3.         Іммобілізація проводиться шляхом накладання кругової бинтової пов’язки або
лейкопластирної фіксуючої пов’язки.

4.        За наявності дихальної недостатності проводять ПІВЛ.

ПЕРЕЛОМ ГРУДНИНИ

Виникає внаслідок безпосередньої дії сили. Переломи в більшості випадків локалі-
зуються у верхній і середній третинах груднини.

Розрізняють ізольований перелом груднини і перелом, поєднаний з перело-
мом ребер.

Клінічна картина

Основними ознаками перелому груднини є локальний біль, деформація, гема-
тома. При пальпації біль у зоні перелому посилюється, спостерігається крепітація
відламків.

Лікування

I.          Консервативне, при переломах груднини без зміщення:
підвести постраждалого, під лопатки підкласти валик;
знеболити місце перелому за допомогою новокаїнові блокади;
у перші дні місцево накладати холод;
оксигенотерапія.

II.        Оперативне: проводиться при зміщенні і глибокому проникненні відламків у
середостіння.

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦІ

Виникає внаслідок прямого удару або при падінні на витягнуту руку, лікоть, бічну
поверхню плеча. При цьому проксимальний відламок ключиці зміщується вгору і
назад, дистальний — вниз і дещо вперед.

Клінічна картина

Характеризується порушенням функції верхньої кінцівки, болем у місці пере-
лому. При огляді виявляються деформація, гематома, набряк тканин, укорочення
передпліччя.

Перша допомога

1.        Знеболення.

2.        Іммобілізація пов’язкою Дезо.

3.     Лікування полягає в репозиції відламків і фіксації за допомогою шин, ватяно-
марлевих кілець Дельбе, гіпсових пов’язок.

Найбільш небезпечними є проникні поранення грудної клітки з порушенням
цілості плевральної порожнини, розвитком пневмотораксу і гемотораксу.

Пневмоторакс — це скупчення повітря в плевральній порожнині, при по-
кашлюванні повітря тисне на легеню і вона спадається (колабірує). Що більше
повітря в плевральній порожнині, то більше спадається легеня.

Класифікація

1.        За поширенням процесу:
односторонній;
двосторонній.

2.        За ступенем колапсу легені:
частковий (колапс легені до 1/3 об’єму);
субтотальний (колапс легені до 2/3 об’єму);
тотальний (колапс легені більше 2/3 об’єму).

3.        За механізмом виникнення:
відкритий;

закритий;

клапанний.

Закритий пневмоторакс розвивається при невеликих пораненнях і при
швидкому закритті ранового каналу. При цьому відбувається розрив тканини ле-
гень і вісцеральної плеври, і повітря однократно на вдиху потрапляє в плевральну
порожнину: якщо його небагато, значних функціональних порушень не виникає.
При потраплянні великої кількості повітря відбувається колапс легені.

Клінічна картина

Спостерігаються тупий біль у грудях, утруднене дихання, тахікардія і крово-
харкання. При перкусії в ділянці пневмотораксу визначається коробковий звук,
при аускультації дихання різко ослаблене.

Лікування залежить від наявності дихальних розладів. Якщо їх немає, то
проводиться пункція плевральної порожнини у VII—VIII міжребер’ї по задній па-
хвовій лінії для видалення повітря і розпрямлення легені.

При відкритому пневмотораксіу плевральну порожнину із зовнішньо-
го середовища через рану грудної стінки входить і виходить повітря. У плевральній
порожнині тиск від’ємний. При відкритому пневмотораксі повітря, потрапивши у
плевральну порожнину, спричиняє спадання легені і зсув середостіння в здоровий
бік. Середостіння змішується при диханні й утруднює роботу серця, подразнюють-
ся нервові рецептори плеври, виникає синдром кардіопульмональних порушень.
Через колапс легені дихання стає парадоксальним, тобто легеня з боку ураження
в момент вдиху спадаєтся, а в момент видиху розправляється.

 

Клінічна картина

Загальний стан тяжкий, шкіра бліда з ціанотичним відтінком, визначаються
зниження АТ і тахікардія. При аускультації — різко ослаблене дихання і задиш-
ка на вдиху. При огляді рани спостерігається характерне засмоктування повітря

 

Біля рани формується невелика підшкірна емфізема. Під час видиху з рани разом
з повітрям може виділятись піниста кров. Є ризик розвитку інфекції.

Перша допомога

1.         Накладання герметизуючої пов’язки з метою перетворення відкритого пнев-
мотораксу на закритий.

2.        Протишокові заходи.

3.        Вагосимпатична блокада з боку ураження.

4.        Серцеві глікозиди.

5.        Оксигенотерапія.

6.        Транспортування в положенні напівсидячи.

Клапанний пневмоторакс виникає при порушенні цілості бронхів або
спаданні легені, у ділянці рани грудної клітки з прогресуючим накопиченням
повітря в плевральній порожнині, що призводить до спадання легені і зміщення
середостіння. Унаслідок колапсу легені, перегину крупних судин і зміщення серця
порушуються серцево-судинна діяльність і дихання.

Лікування

При наданні допомоги і подальшому лікуванні проводять плевральну пунк-
цію і відсмоктування повітря шприцом. У хірургічному відділенні застосовують
дренування плевральної порожнини за методом Бюлау (у II—III міжребер’ї під
місцевою анестезією (0,5 % розчином новокаїну): скальпелем розтинають шкіру і
троакаром по верхньому краю нижчерозташованого ребра роблять прокол плеври.
Уводять трубку діаметром не менше 5 см. На зовнішній кінець трубки надівають
палець від гумової рукавички з отворами і занурюють у розчин антисептика — па-
сивний дренаж за Бюлау; якщо ж зовнішній палець трубки приєднують до елект-
ровідсмоктувача, то це активний дренаж.

Гемоторакс — це скупчення крові в плевральній порожнині внаслідок уш-
кодження міжребрових артерій, крупних судин серця або тканини легені.
Класифікація

1.        Малий гемоторакс — скупчення крові в реброво-діафрагмальних синусах.

2.        Середній — рівень крові доходить до середини лопатки.

3.        Великий — рівень крові досягає II—III ребер.

Клінічна картина і діагностика

Клінічні ознаки залежать від швидкості кровотечі і кількості втраченої крові.
При невеликій кількості крові спостерігаються біль у грудній клітці, кашель.
При збільшенні крововтрати приєднуються задишка, ціаноз, вимушене положен-
ня тіла. При перкусії з боку кровотечі визначають притуплення легеневого звуку,
а при аускультації дихання не прослуховується.

Вирішальне значення для встановлення діагнозу має діагностична пункція
плевральної порожнини — наявність крові свідчить про гемоторакс.

Проба на продовження кровотечі: якщо кров, отримана з плевральної порож-
нини, протягом 3—15 хв згортається — кровотеча триває; якщо залишається не-
змінною — кровотеча припинилась (з моменту кровотечі минуло не менше б год).
Лікування

Лікування залежить від кількості крові, що вилилася в плевральну порожнину.
Якщо гемоторакс незначний, його не чіпають (він може сам розсмоктатися), серед-
ній і великий — пунктирують. При пневмотораксі, що згорнувся, показана торако-
томія для видалення згустків фібрину і крові; торакотомія показана при проникних
пораненнях з ушкодженням органів грудної клітки для зашивання дефекту.

 

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

ВИБЕРІТЬ ОДНУ ПРАВИЛЬНУ ВІДПОВІДЬ

1.         Для торпідної фази шоку характерні:

а)     зниження АТ;

б)     ціаноз обличчя;

в)      похолодання кінцівок;

г)      слабкий пульс;

д)     поверхневе дихання.

2.         Шоковий індекс Альговера — це співвідношення:

а)     систолічного та діастолічного тиску;

б)     діастолічного та систолічного тиску;

в)      частоти пульсу та частоти дихання;

г)      частоти дихання та частоти пульсу;

д) частоти пульсу та систолічного тиску.

3.         Синдром травматичної асфіксії виникає при:

а)     кровотечі із судин грудної клітки;

б)     стисненні грудної клітки;

в)      гіпоксії органів грудної клітки;

г)      тривалому стисненні кінцівок;

д)     забої нирок.

4.         Чого не буває при зовнішньому ізольованому проникному пораненні грудної
клітки?

а)     гемоперитонеуму;

б)     гемотораксу;

в)      гемоперикарду;

г)      зовнішнього відкритого пневмотораксу;

д)     зовнішнього напруженого пневмотораксу.

5.         Що є характерним для зовнішнього клапанного пневмотораксу?

а)     емфізема м’яких тканин ділянки рани;

б)     балотування середостіння;

в)      стиснення брижі кишок;

г)      зміщення середостіння у бік легені, що спалася;

д)     зміщення середостіння в протилежний бік.

6.         Що є характерним для зовнішнього відкритого пневмотораксу?

а)     зміщення середостіння у бік ушкодження;

б)     зміщення середостіння в протилежний бік;

в)      дихання країв рани;

г)      гематома заочеревинного простору;

д)     анізокарія.

7.         Перша допомога при зовнішньому клапанному пневмотораксі:

а)     штучна вентиляція легень;

б) оклюзійна пов’язка з одномоментним відсмоктуванням повітря;

в) оклюзійна пов’язка з накладанням постійного дренажу;

г)      проведення іммобілізації;

д)     міжреброва новокаїнова блокада.

8.

Наявність крові в плевральній порожнині — це ознака:

а)

гематораксу;

б)

гідротораксу;

в)

піотораксу;

г)

пневмотораксу;

д)

«мовчання» легень.

9.

За якої умови можлива реінфузія крові, яка вилилася в грудну порожнину?

а)

в легенях немає специфічного процесу;

б)

пацієнт не курить;

в)

пацієнт має бути повнолітнім;

г)

пацієнт має бути тверезим.

10.

Знеболення при переломі ребер виконують за допомогою:

а)

місцевої інфільтраційної анестезії;

б)

анестезування змащенням;

в)

новокаїнової блокади;

г)   спинномозкової анестезії.

 

 

СИТУАЦІЯ 1

Ви — фельдшер швидкої допомоги. Вас викликали до 34-річного хворого, який скаржиться
на пронизливий біль у правій половині грудної клітки. Біль з’явився раптово близько годи-
ни тому під час чергового нападу кашлю.

Хворий лежить на правому боці. Шкіра бліда. Легкий акроціаноз. Дихання поверхневе, 28
за 1 хв, температура — 36,7 °С. Артеріальний тиск — 120/85 мм рт. ст. Справа над легеня-
ми дихання не прослуховуеться, перкуторно визначається коробковий звук. Живіт м’який,
безболісний.

1.  Ваш діагноз? Обґрунтуйте його.

2.  Надайте допомогу хворому.

СИТУАЦІЯ 2

У хворого 45 років, оперованого з приводу проникного поранення грудної клітки з ушкод-
женням правої легені, до кінця 1-ї доби розвинулась дихальна недостатність.

У положенні хворого сидячи перкуторно в нижніх відділах грудної клітки визначається ту-
пий звук, дихання тут не прослуховуеться.

1.  Яке ускладнення ви підозрюєте?

2.  Якими будуть ваші дії?